第三章　医学心理学对人的健康和疾病的观点

第一节　国外有关学派的观点

　　如何认识心理因素在健康和疾病中的作用和地位，西方国家有许多学派和理论。当心理学于上一世纪八十年代成为一门科学的研究对象后，学者们都企图从各自的专业（哲学的、医学的、生理学的、教育的）观点去观察和解释心理现象，从而形成了许多心理学派，例如构造学派、机能学派、格式塔学派、联想主义学派等，这些都在心理学史中介绍过了，现在重点介绍对人的健康和疾病有关的一些心理学派理论。

　　一、心理动力学派

　　学派创始人弗洛伊德（Sigmund Freud,1856-1930）是奥地利维也纳的神经内科医生，他曾向当时著名的精神病学家夏柯(Charcot)学习催眠治疗。夏柯发现癔病病人还存在性欲上的问题，使弗洛伊德受到启发，从而想到癔病很可能是与性欲有关的心理因素所造成。后来他与J.Breuer合作用催眠术从事癔病的治疗和研究。Breuer曾使一名癔病病人在催眠状态中回忆起与她的病有关的一切情绪体验，并全部说了出来。病人说出来后觉得心情舒畅，最后症状消失，恢复了正常。他与弗洛伊德于1895年发表了“癔病的研究”论文，提出一个学说，认为被推到意识以外的情绪体验将大量的心理能力把持住，所以生病，在催眠回忆中把这些情绪都说出洗净了，被阻塞住的心理能力发泄了，因此病就好了。他们把这一方法称为净洗法（catharsis）或发泄法（abreation）又叫谈心疗法(“talking cure”)参见：《西方心理学史大纲》253页）。后来弗洛伊德在临床实践中发现用催眠术治疗神经症得不到根治。病人的某些症状消失了，另一些症状又出现，何况有些病人根本不能进入催眠。他设法让病人在觉醒状态下身心放松，想到什么就立即尽量地说出来，不受任何约束和限制，同样可获得疗效。弗洛伊德称这个方法为“自由联想法”。弗洛伊德认为：人的心理活动好比漂在大海上的一座冰山，人所觉察到的意识，只不过是露出海面的那一小部分，潜藏在海平面下的那一大部分则是人的潜意识。发生在很久以前曾引起过情感强烈波动的一些生活事件，表面上似乎被遗忘了，实际上并未从记忆中消失，只不过被压抑到潜意识中。与这些事件相伴随的被压抑的情感，并未善罢甘休，而是蠢蠢欲动，造成各种心理冲动，可影响个体行为，或成为患病的原因。让病人通过自由联想，回忆过去遭受情绪创伤时的情景，重新体验当时的情感，使被压抑在潜意识中的心理活动得到“发泄”，并对它进行分析可使病人痊愈。弗洛伊德发现病人在自由联想过程中时常回忆和报告他们所做的梦。他认为人们的梦往往是不受检查的，代表着觉醒时被压抑的欲望满足，通过梦易于暴露潜意识的活动。他教病人从所梦的情节开始自由联想，以便较快地挖掘出隐藏在潜意识深处的情结（complex）。弗洛伊德还发现，不少癔症女病人在自由联想和梦的分析中总忆起她幼时被父兄诱奸的情节。他奇怪为什么会有那么多病人都有这种类似的回忆。进一步的研究，发现这种故事情节都是想像出来的。这种儿童时代的幻想代表了当时没有得到满足的愿望，所以必须通过自由联想和梦的分析找出幼时影响情绪较深的事件，疾病才能得到根治。弗洛伊德把研究梦的结果和提出的解释写成《释梦》（1901年）一书，说明被压抑的欲望对日常生活的影响。这样，弗洛伊德通过“自由联想”，从病人的谈话和自己的深入观察中，对许多心理或病理现象进行了分析和推理，形成了精神分析学说。在他的学说中，引起了潜意识、欲望、压抑、欲力（力比多Libido）、冲突、本我、超我等概念，成为说明人类心理、行为、正常或变态的心理学理论。

　　弗洛伊德将心理活动解剖为三个层次：意识、前意识和潜意识。

　　1.意识（consciousness），是当前注意到的心理活动，感知外界的条件刺激。意识活动是遵循“现实原则”（principle of fact or reality）来行事的，即合乎社会规范和道德标准的各种观念才能进入意识界。

　　2.前意识(preconsciousness)即当前未曾注意到，但一经他人提醒或自己集中注意、努力回忆即可进入意识的心理活动，介于意识与潜意识之间。潜意识内的观念首先进入前意识才能到达意识界。前意识的作用是保持对欲望和需求的控制，使其尽可能按照外界现实要求和个人的道德来调节，是意识和潜意识之间的缓冲。

　　3.潜意识（unconsciousness）又译成无意识，是不能被人意识的。正常人的大部分心理活动是在潜意识中进行的，大部分的日常行为是受潜意识驱动的。一个人如果把生活中所有的愉快的或不愉快的信息或经验都保存在意识领域中，那是承受不住的。于是，那些为自己的道德理智所不容的欲望就被排挤到潜意识领域中，这一过程被称为压抑（repression）。潜意识里的心理活动内容包括人的原始的盲目的冲动，各种本能活动和被压抑的愿望。按弗洛伊德的观点，被压抑的愿望主要是与幼儿时期性发育过程中的创伤性经验有关，压抑在潜意识最底层的欲望是幼儿时期的性欲。潜意识是人类心理原动力所在，其活动是遵循“享乐原则”（principle of pleasure）。因此这些活动的内容、观念或欲望如要进入意识，就要受社会道德标准的检验而遭到拒绝。但如不闯入意识界，就得不到满足。而人的一切活动都是以满足其愿望或欲望为前提的。为了使这些被压抑的观念或欲望能出现在意识中，只能乔装打扮，变相出现而获得间接满足。梦就是以这种形式来获得愿望的满足。神经症病人的各种症状，以及正常人偶然的失误如写错字、说错话、做错事或暂时遗忘都是变相满足的表现形式。潜意识的概念是弗洛伊德学说的基础，而对梦的研究则是了解潜意识活动的有效方法。因为梦具有象征作用，对显梦的分析可以揭露其隐藏在潜意识中欲望的含意。

　　弗洛伊德后来又将他的学说作了修正和补充。他所指的欲望主要是指力比多（lipido）即“性力或欲力”，一种有很大动力的本能。凡能引起快感满足自己需要的活动皆属于“性（欲）力”的活动。人生下来就开始了“性”的活动，从母亲的乳头或人工乳头中满足了饥渴的需要。从出生到一岁半左右主要从刺激口腔的部位得到快感，称为口欲期。以后随着年龄的增长，性欲的部位和感觉也有了改变。一岁半至二岁时期，多半从自身大小便中得到快感满足，称为肛欲期。三岁至五岁，儿童开始注意两性之间的差别，而转入性器官欲期。六岁至十二岁，儿童的性力从自己的身体转移到外界：学习和游戏，这一时期称为潜伏期。最后到青春期就进入两性期。弗洛伊德把性力的顺序发展作为人格发展的动力。婴儿从母亲的乳房和爱抚拥抱中得到满足，如果婴儿失去母爱就会在人格上发生倒错。在幼儿期男孩因爱母而仇父，女孩因爱父而仇母，形成恋母仇父情结，即所谓奥迪柏斯情结（Oedipus complex）。奥迪柏斯是古希腊神话中的人物，他杀了他的父亲，娶了他母亲，犯了杀父、乱伦两种罪恶。奥迪柏斯原来是一个弃儿，并不知道他杀的娶的是他的父母，弗洛伊德使用这一术语并不恰当，仅是说明幼儿如产生这种念头和行为是不为大人所允许的，于是就把这种欲望压抑到潜意识层去形成情结。情结是指在潜意识层中挟有情感力量的一组观念。如果欲力在前三个时期中得不到满足，人格的发育就会受阻而停滞在这个阶段。因为这时期性欲的目的和对象都是错的，所以影响了他的人格的发展，至成年期成为性倒错者。神经症和精神病也是由于欲力倒退或固定在最初的性欲水平所引起。弗洛伊德以欲力的动力变化说明人格的发展，所以他的学说称为精神动力学说。他把人格分为三个部分，即本我（Id）、自我(ego)和超我（superego）。“本我”又称它我或私我，包括各种本能欲望，有即刻要求满足的冲动倾向，处于潜意识的最深层，按“享乐原则”行事，是人格的原始部分。“超我”是道德和良心的自我，按“至善原则”（principle of ideal）行事，是人格最后形成的最文明的部分，按社会伦理道德监督“自我”的表现，不让它有越轨的行为。“自我”存在于意识中，按“超我”的要求，采取社会所允许的方式，指导自己的行为，按“现实原则”调节和控制“本我”的活动。在人格结构中“自我”从中志着中介作用，使两者之间保持平衡。一旦“本我”和“超我”之间的矛盾冲突达到“自我”不能调节的程度，就会以病理的形式-例如焦虑，一种弥漫性的恐惧感-表现出来。由于三者经常处于矛盾冲突之中。于是产生了应付矛盾的防御机制称为心理防御机制（mental defense mechan-ism）或自我防御机制（Ego defense mechanism）通过这一机制使“本我”得到一定的表现而不触犯“超我”，为现实所接受，不引起“自我”的焦虑反应即不引起心理矛盾，或不使心理矛盾激化。心理防御机制有很多种：如压抑（repression）、升华（sublimination）、投射（projection）、补偿（compensation）、合理化（rationalization）、否认（denial）、倒退(regression)等。每一个个体会使用某一个防御机制来应付生活中的挫折以减少焦虑。但人们所遇到的挫折和冲突情景各不相同，常常是多个防御机制组合起来同时运用。因其中多数防御机制对一个人的人格发展会产生不良的影响，所以导致了病态行为和精神障碍。

　　由于弗洛伊德治疗神经症病人是通过自由联想这种谈话方式来发泄其内心的苦闷情感而获得疗效，一反当时的传统观念，即不从生物学观点而从心理学观点去解释疾病的病理现象和治疗疾病，发现了很多在疾病诊断、治疗中所未接触过的但与发病有密切关系的现象。弗洛伊德把从病人身上获得的材料进行推理和概括，由此所提出的精神分析学说得到医学界人士的拥护。但是在他的学说中把一些本能，特别是性本能活动（即“欲力”）作为推动人类心理活动和行为的源泉，如婴儿吸乳刺激嘴唇、排尿排粪松弛膀胱和直肠的紧张而带来的快感归之于“性”的要求和满足，认为婴儿的人格完全属于“本我”，则纯属主观臆断。弗洛伊德强调了心理因素在个体和环境相互关系的动力作用，认为它们能成为躯体机能失调的致病因素，在当时这一观点不失为一个较大的贡献；然而他把精神和躯体对立起来，视为两个独立成分，人的心理活动正常与否取决于内部心理结构——“本我”、“自我”和“超我”三者之间的调节如何，这种缺乏自然科学根据的论断在解释心身疾病时就显得牵附会了例如在本世纪三十年代以后发展建立起来的心身医学体系，以美国阿历史山大（Alexander）和佟巴（Dunbar）为代表的学派就是用精神动力学派的观点来解释心身疾病的。他们先后发表了有关躯体疾病转化和特殊情绪冲突的理论和文章，认为情绪压抑或冲突是某种躯体疾病的原因：被压抑的愤怒导致心血管系统的机能障碍，有关性活动的忧郁可引起呼吸系统的机能障碍，婴儿时期需要未获满足则引起消失系统的溃疡病等等，症状只是躯体器官的象征性语言。而这些心理矛盾和冲突又是深藏在潜意识中的，是无法加以客观证实的，只能通过精神分析法从潜意识中找出其致病原因。潜意识中的特殊心理冲突可引起病人的焦虑和一系列心理防御反应。在某些易感者，通过相应的植物性神经系统的活动改变，导致所未支配的特殊内脏器官的病理改变。由于心理动力学派在解释人的健康和疾病的心理机制上拿不出有力的科学依据，只靠逻辑推断，因而它在学术上的影响已成为历史。

　　二、心理生理学派

　　在研究心理因素在人的健康和疾病中的作用和地位时，除了以弗洛伊德为代表的心理动力方面,同时还有一个朝着生理学方向的、称为心理生理学派。这是心身医学体系在其形成过程中，研究心身疾病的两个发展方向。著名的生理学家坎农（W.B.Can-non）在本世纪三十年代提出的情绪心理学说，指出强烈的情绪变化（恐惧、发怒等）会使动物产生“战斗或逃避”的反应，通过植物性神经系统影响下丘脑激素的分泌，导致心血管系统活动的改变。如果不良情绪长期反复地出现，就会引起生理功能紊乱和病理改变。

　　三十年代加拿大生理学家塞里（Han Selye）提出了应激适应机制学说。应激（stress）是个体对有害因素的抵御引起的一种非特异性反应，表现为一般适应综合征（general adaptation syndrome,GAS）。一般适应综合征分为警戒期、抵抗期和衰竭期三个阶段。警戒期动员个体内部作好应付外界紧张刺激的准备；抵抗期个体内部防御力量已经抗衡紧张刺激，使生理和心理恢复平衡；衰竭期是指在多种紧张刺激或一种持久反复的紧张刺激下个体的抗衡力量达到衰竭的地步，个体失去了应变能力，出现了焦虑、头痛、血压升高等一系列症状而最后导致有关心身疾病的产生。