第二节　慢性化脓性鼻窦炎

　　慢性化脓性鼻窦炎（chronic purulent sinusitis）是鼻窦粘膜慢性化脓性炎症。较急性者多见，其中以慢性上颌窦炎最多，常与慢性筛窦炎合并存在，如一侧或两侧各鼻窦均有病变者，称多鼻窦炎（polysinusitis）或全鼻窦炎(pansinusits)，单独的慢性筛窦炎或蝶窦炎只占少数病例。

　　病因多因急性化脓性鼻窦炎未得到及时合理地治疗迁延而致。其它病因与急性化脓性鼻窦炎相似，感染、变应性鼻炎和鼻窦引流障碍是其主要原因。牙源性上颌窦炎可慢性起病。

　　慢性化脓性鼻窦炎的致病菌大多数是混合感染，近年来以流感杆菌、变形杆菌和链球菌多见。

　　病理慢性化脓性鼻窦炎的病理变化，无论从肉眼观察或显微镜检查，其差异很大，各家分型也不一致，常分为水肿、息肉、浸润、纤维、囊肿等病理改变，实际上常混合存在，其中以水肿或息肉多见。窦壁骨质可增生变厚，也可疏和吸收。

　　临床表现

　　（一）局部症状

　　1．脓涕多：鼻涕多为脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，多流向咽喉部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎。

　　2．鼻塞：轻重不等，多因鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。

　　3．头痛：慢性化脓性鼻窦炎一般地明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、颞部或后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。

　　4．其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。

　　（三）检查

　　1．鼻腔检查：病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大、息肉样变。有的有多发性息肉。

　　前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅沟及中鼻道后部存有粘脓液。

　　2．体位引流：疑有慢性化脓性鼻窦炎而中鼻道或嗅沟无脓液存留时，可行体位引流检查。

　　3．上颌窦穿刺冲洗术：上颌窦穿刺部洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养。]

　　4．X线鼻窦摄片：对诊断不明确或怀疑有其他病变者，可协助诊断。

　　5．牙的检查：在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的检查。

　　诊断

　　将各鼻窦炎的特征分别叙述如下：

　　（一）慢性上颌窦炎（chronic maxillary sinusitis）

　　是慢性化脓性鼻窦炎中最常见者，脓涕较多，若为牙源性时脓涕常有恶臭味。检查见中鼻甲肿大或肥大、息肉样变，中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘脓性分泌物，上颌窦穿刺冲冼有粘脓液冲出。

　　（二）慢性筛窦炎（chronic ethmoiditis）

　　常与慢性上颌窦炎合并存在，除有一般慢性化脓性鼻窦炎的症状外，嗅觉减退更为明显。常有多发性息肉存在，中鼻道和嗅沟处可有脓液存留。X线鼻窦摄片可见筛房混浊或房间隔消失。

　　（三）慢性额窦炎（chronic frontal sinusitis）

　　常与前组其他鼻窦炎合并存在。检查可见中鼻甲肿胀、肥大或息肉样变，以前端为明显，中鼻道前上部有脓液，可认为来自额窦。X线鼻窦正位和侧位摄片可明确诊断。

　　（四）慢性蝶窦炎（chronic sphenoiditis）

　　单独发生者少见，常筛窦炎同时发生，若慢性化脓性鼻窦炎已波及蝶窦者，多已形成全鼻窦炎。其临床表现与慢性筛窦炎和上颌窦炎相似，X线摄片可证实蝶窦炎的存在。

　　掌握各鼻窦炎特征后，即可与慢性鼻炎相鉴别，通常两者同时存在。

　　治疗 治疗原则为通畅鼻窦引流，去除病因。

　　（一）滴鼻药：血管收缩剂能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利引流。常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。

　　（二）上颌窦穿刺冲洗术（puncture and irrigation of maxillary sinus）：适用于慢性化脓性上颌窦炎，每周1~2次，若连续多次穿刺冲洗无效；或冲出恶臭、多量溶水性脓，可考虑手术治疗。

　　方法：先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置于下鼻道前段，作表面麻醉5~10分钟。穿刺右侧上颌窦时以右手持穿刺针（穿刺左侧以左手持穿刺针），将穿刺针伸入下鼻道内，在距下鼻甲前端约1.5cm处，下鼻甲附着缘下，针尖指向外上方，即朝向右侧眼外眦方向，固定位置后，左手固定头部，右手稍用力旋转即可将针头穿通上颌窦内侧壁。感到阻力消失时，说明穿刺针已进入上颌窦腔内，拔出针芯，用空针抽吸一下，以证实是否确实在窦腔内。用温消毒生理盐水1:5000呋喃西林溶液缓缓冲洗，至脓液洗净为止。冲洗完毕后，可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液，最后拔出穿刺针，将消毒棉片填写压于鼻底部以妥善止血（图5-2）。应注意，记录脓液的性质、量和上颌窦容量。

图5-2 上颌窦穿刺冲洗术

　　上颌窦穿刺时应注意以下几点：①注意有无的卡因过敏反应。②穿刺部位和方向正确，防止穿入面颊软组织或眼眶内。在未确定已穿入窦内之前，不要随意灌水冲洗。③操作过程中，若发生晕厥等情况，应立即停止操作，并使平卧休息，密切观察变化。④在冲洗之前，切勿随意注入空气，以免发生气栓的危险。⑤若注入青霉素，应预先作过敏试验。

　　（三）鼻窦置换法（displacement method of nasal sinuses）。适用于慢性筛窦炎、额窦炎、蝶窦炎、全鼻窦炎及儿童。

　　方法：取仰卧垂头位，先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液1～2ml ,将已滴药的鼻孔压紧闭合，用电吸引器接橄榄头，紧塞另一侧鼻孔，同时嘱患者连续发出“开-开-开”音，使软腭上举封闭鼻咽腔，两侧鼻腔形成负压，鼻腔的药液得以进入鼻窦内（图5-3）。一侧完毕，按同法施行另一侧。

　　也可自行简易置换疗法，采用同样体位，在鼻腔内滴入药液后，闭嘴捏鼻同时用力吸气，使鼻腔、鼻窦形成负压，再放开鼻孔吸气，如此反复进行，亦可使鼻腔药液进入窦腔内。

图5-3 鼻窦置换法

　　（四）理疗： 一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。

　　（五）中医中药：以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为治则，常用苍耳子散加味。

　　（六）手术治疗

　　1．除病因的手术：矫治妨碍鼻窦引流的疾病，治疗邻近病灶。若有高位鼻中隔偏曲者，可行鼻中隔矫正术；对肥大或息肉样变的中鼻甲，可行中鼻甲部分切除术，若有鼻息肉则行鼻息肉摘除术。

　　2．上颌窦手术较常施行的有上颌窦根治术和上颌窦鼻内开窗术两种。

　　（1）上颌窦开窗术（antrostomy）：适用于窦腔内病变不重、不宜作上颌根治术者。

　　（2）上颌窦根治术（radical maxillary sinusotomy ,Caldwell-luc operation）：适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它良性肿瘤、疑上颌窦恶性肿瘤需探查者。局麻下进行，在患侧唇龈沟上约半厘米处，从第二至第五牙作横切口直达骨膜，向上剥离骨膜，暴露尖牙窝，骨凿或骨钻在尖牙窝处造孔，并用咬骨钳扩大，清除窦腔内病变组织，然后在下鼻道造约1.5厘米直径的引流孔，做粘膜瓣翻入窦腔，止血后填塞窦腔，并缝合唇龈内切口，填塞物于24～48小时后取出，一周后冲洗窦腔（图5-4）。

　1 正常　　　　 2 肥厚性鼻炎　　3下鼻甲桑椹状肥大　　　4 鼻息肉

5 额窦炎　　　6 筛窦炎　　 7上颌窦炎

8 后鼻孔息肉　　　　　9 变应性鼻炎　　　　10 萎缩性鼻炎

1．麻醉：翼腭窝上颌神经阻滞麻醉 2.眶下神经阻滞麻醉

3.唇龈沟粘膜下浸润麻醉 4.切开粘膜，粘膜骨膜一起剥离

5.暴露尖牙窝，凿开前壁骨质 6.扩大前壁洞口，清理病变组织

7. 凿开上颌窦内侧壁骨质，形成下鼻道对孔

图5-4 上颌窦根治术

　　3．筛窦切开术（ethmoidotomy）：较常施行的有鼻内、鼻外和经上颌窦三种筛窦手术，根据病变程度和范围不同而选用，目的是将积脓的筛窦刮开、清理息肉等病变组织，并向鼻腔建立引流。应注意切勿损伤筛窦顶壁、纸样板或视神经等，以免引起严重的并发症。

　　4．额窦切开术（frontal sinusotomy）：有鼻内和鼻外两种方法，鼻内额窦手术常与鼻内筛窦手术同时进行，用额窦探针、刮匙及骨锉等将鼻额管扩大，以通畅引流。鼻外额窦手术除用于额窦炎外，更多用于额窦囊肿，在眉弓及内眦部切开皮肤及骨膜，在额窦底壁及前壁凿开窦腔，去除病变并将鼻额管扩大，以畅通引流。