第三节　膀胱创伤

　　膀胱空虚时完全位于骨盆腔内，在充盈时其顶部高于耻骨联合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受创伤。骨盆骨折时，骨折断端可刺伤膀胱，也都发生在膀胱充盈时。膀胱创伤的发生率在平时次于肾脏及尿道创伤，随着现代化交通发展将会增高，战时则占泌尿系创伤的首位。

　　分类及致伤原因：

　　闭合伤：膀胱充盈时，下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，多见于交通事故或房屋、土坡倒塌等挤压伤。

　　开放伤：多见于战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。

　　医原性创伤：膀胱内器械操作如膀胱镜检查、输尿管镜操作，腔内碎石等均可造成膀胱损伤。盆腔内手术，输卵管结扎及疝修补术均有误伤膀胱可能。难产时胎头的压迫亦可造成膀胱阴道瘘。

　　自发性破裂：已有病理改变的膀胱如结核、肿瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。

　　伤情类型

　　一、挫伤：暴力不大，膀胱壁未破裂，仅伤及粘膜或肌层，无尿外渗，经休息后可自愈。

　　二、膀胱破裂：膀胱全层破裂，有尿外渗，根据损伤部位，机制与腹膜关系，可分为：

　　（1）腹膜内破裂：膀胱充盈时，下腹部受直接暴力，使膀胱内压力骤然增高，导致膀胱壁最薄弱处破裂，常多发生于腹膜所复盖的顶部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激症状（图6－4）。

图6－4 直接暴力所致膀胱破裂

图6－5 骨盆骨折所致膀胱破裂

　　（2）腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在无腹膜复盖的前壁或颈部，故外渗尿均在腹膜外膀胱周围（图6－5，图6－6）。

　　（3）混合型破裂：多见于火器伤或刀刃伤，腹膜内外破裂同时存在。大多有其他脏器合并伤。

图6－6 腹膜内、外破裂尿外渗范围

　　诊断

　　一、下腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损伤史。

　　二、临床表现：可因创伤或出血导致休克，尤在骨盆骨折时，出血量较多常易发生。伤后有频繁的排尿感，但无尿排出或仅有少量鲜血排出。

　　腹膜内破裂出现下腹部疼痛，常伴有恶心呕吐腹胀等。下腹部有较广泛的肌紧张，压痛和移动性浊音。

　　腹膜外破裂因尿外渗于膀胱周围，发生下腹部疼痛并放射至会阴部。下腹部有肌紧张和压痛，肛指检查直肠前壁饱满或有波动感，但前列腺固定不动。

　　开放伤：伤口内可有尿持续流出。

　　三、导尿及灌注试验：导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量的无菌盐水后，再抽回盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。

　　有时破口较小，抽出注液量改变不明显，故亦可有假阴性。

　　四、X线检查：注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗，拍片要注意从不同角度拍摄，以免外溢的造影剂为膀胱影所掩盖而漏诊。亦可注入少量空气，如发现肝浊音界减少或消失或透视见膈下有游离气体，可明确腹膜内破裂诊断。

　　治疗

　　膀胱挫伤：如无排尿困难，不需留置导尿管。

　　膀胱破裂：一旦诊断膀胱破裂应立即进行手术探查。先探查腹腔，检查有无腹膜内破裂或其他腹内脏器损伤。如无异常，关闭腹膜后，再切开膀胱进行探查。手术原则是缝合裂口，膀胱造瘘和腹膜外引流外渗的血和尿。腹腔内的外渗尿和血清除后不用引流。如腹膜外破裂的裂口较小，缝合又困难时，可单用膀胱造瘘或留置导尿，裂口不加缝合。

　　开放伤需手术探查，除处理膀胱创伤外，对合并伤作相应的处理。