第十一章　结肠癌、直肠癌

　　结肠癌和直肠癌在我国的发病率有增高的趋势，仅次于胃癌、肝癌、食管癌。成年人多见。与其它消化道癌肿比较，生长比较慢，转移也比较晚。大肠癌约一半发生在直肠，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠依次减少。发病原因与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。与饮食结构的关系，主要是致癌的物质如非饱和多环烃类物质的增多，以及在结肠滞留过久，与粘膜接触的机会较多有关。因此认为与少纤维、高脂肪饮食有关。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。

第一节　结肠癌

　　一、病理

　　（一）大体形态分型（图2-87）

1.肿块型结肠癌　　　　　　　　　 2.浸润型结肠癌　　　　　　　3.溃疡型结肠癌

图2-87 结肠肿瘤大体型态分型

　　1.肿块型（菜花型、软癌）　肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。

　　2.侵润型（缩窄型、硬癌）　肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。

　　3.溃疡型　肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。

　　（二）组织学分型

　　1.腺癌　大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。

　　2.粘液癌　癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。

　　3.未分化癌　癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。

　　（三）临床分期

　　Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内

　　 A_⁰期：癌局限于粘膜

　　 A₁期：癌局限于粘膜下层

　　 A₂期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜

　　 Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外

　　 Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移

　　 C₁期：近处淋巴转移（肠旁）

　　 C₂期：远处淋巴转移（系膜）

　　 Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移

　　（四）扩散转移

　　1.大肠癌扩散的特点　一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。

　　2.结肠癌的淋巴转移　淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。

　　（1）结肠淋巴结　位肠壁脂肪垂内。

　　（2）结肠旁淋巴结　位邻近结肠壁的系膜内。

　　（3）系膜血管淋巴结　位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组。

　　（4）系膜根部淋巴结　位结肠系膜根部。

　　癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。

　　 3.血行转移　一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。

　　4.侵润与种植　癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。

　　二、临床表现

　　（一）早期症状

　　最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。

　　（二）中毒症状　由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。

　　（三）肠梗阻表现　为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。

　　（四）腹部包块　为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。

　　（五）晚期表现　有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。

　　左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。

　　右半结肠癌　右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。

　　左半结肠癌　左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。

　　三、诊断

　　结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。

　　（一）X线检查　包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。

　　对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻。

　　（二）结肠镜检查

　　乙状结肠镜　直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。

　　纤维结肠镜　长120～180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。

　　（三）B型超声扫描、CT扫描检查　均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。

　　（四）血清癌胚抗原（CEA）　对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。

　　 四、鉴别诊断

　　（一）结肠良性肿物　病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。

　　（二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）　肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。

　　（三）其它　结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。

　　五、治疗

　　手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗。

　　（一）手术治疗

　　1.术前准备　除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。

　　目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量4～8升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。

　　2.手术方法

　　（1）右半结肠切除术（图2-88）适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。

　 右半结肠癌切除术保留结肠中动脉　　　右半结肠癌切除术切除结肠中动脉

图2-88 右半结肠癌切除术

　　（2）左半结肠切除术（图2-89）　适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。

图2-89 左半结肠癌切除术

　　（3）横结肠切除术（图2-90）　适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。

图2-90 横结肠癌切除术

　　（4）乙状结肠癌肿的根治切除（图2-91）　根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。

图2-91 乙状结肠癌切除术

　　（5）伴有肠梗阻病人的手术原则　术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。