第十章　腹部创伤

第一节　概述

　　一、发生率及死亡率

　　腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤，其发生率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%；在战时约占5%～8%，在对越自为反击战中为4%。

　　腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤，发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克，感染与腹膜炎，病情多危重，如不及时诊治，则危及伤员的生命，其死亡率可高达10～20%，因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。

　　腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。

　　二、分类及其特点

　　腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类：

　　（一）开放伤，以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。

　　（二）闭合伤，系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后果。

　　三、临床表现

　　单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心，呕吐或休-复正常。如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快，变弱，血压也随之下降，最后出现休克。胃肠道破裂对脉搏，血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快，血压下降等休克表现，但经过短时间后多可好转，随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化。回肠，结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变。

　　（二）腹痛、腹内脏器伤除少数因严重脑外伤，休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95～100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。

　　（三）恶心呕吐、空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。

　　（四）腹胀　早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。

　　（五）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征　除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。

　　（六）肝浊音界消失　肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。

　　（七）移动性浊音　伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。

　　（八）肠鸣音减弱或消失　早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。

　　四、诊断

　　了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施（如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质，部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤，以便早期作出正确诊断，及时治疗。

　　（一）闭合伤

　　1.有无内脏伤　多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损一般并不困难，但是不少伤者诊断却并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，为了解决这方面的困难，进行短时间的严密观察是十分必要的。值得注意的是：有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤，致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖，或因伤者，陪伴者，甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况。例如，合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时，因引人注目的呼吸困难，使人们的注意力被引至胸部；合并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊，必须做到：

　　（1）详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问。

　　（2）重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。

　　（3）全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛的程度及范围，是否有肝浊音界的改变或移动性浊音，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤。

　　（4）进行必要的化验检查。腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白，红细胞压积等数值可见下降，白细胞计数则略见升高，空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高。

　　当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤。

　　①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；

　　②有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。

　　③明显的腹膜刺激征者。

　　④有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；

　　⑤有呕血、尿血或便血者；

　　⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者；

　　⑦受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。

　　2.什么脏器伤　要解决这一问题，宜先确定是那一类脏器受损，然后进一步考虑是什么脏器的损伤。外伤后腹部都有固定压痛区，且伴有不同程度腹肌紧张，常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤。实质脏器如肝、脾、肾等的损伤，主要表现为出血，出血量多则逐渐呈休克状态，单纯实质脏器损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。因此必须严密观察伤情及体征的变化，定期测量脉搏，血压、血象。血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状，肾脏破裂除血尿外，可出现腰部疼痛和肿胀，尚可有腹膜受刺激的现象，如恶心、呕吐、肠麻痹等。空腔脏器如胃肠，胆道膀胱等的损伤，主要表现为腹膜炎。临床上出现剧烈腹痛，恶心，呕吐，全腹有明是的压痛，反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，白细胞增多等征象。

　　以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠；②有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。

　　3.是否有多发性损伤　现代工农业生产方式或交通工具的发展，多发损伤的发生率日益增高，各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外受损累及腹内脏器。不论哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。

　　4.常用的辅助检查

　　（1）诊断性腹腔穿刺及灌洗：诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上，故对诊断腹腔内脏有无损伤和那一类脏器的损伤有很大帮助。只要怀疑有腹腔内脏损伤，一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查。但在严重腹胀或有肠麻痹，或既往有腹腔严重感染及做过大手术，疑有广泛腹腔粘连的情况应慎重。腹腔穿刺的部位：①脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处；②脐水平线与腋前线交界处；③肋缘下腹直肌外缘。穿刺部位选定后，让病人先排空膀胱并向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局麻下用普通8～9号针头或16～20号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后，一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出，可改变穿刺针的方向，深度再吸。抽出不疑固的血液，胃肠内容物、胆汁、混浊腹水，尿液则为阳性。疑有胰腺损伤，可测定抽出液的淀粉酶含量，亦可用带针芯的套管针进行穿刺。入腹腔后，拔出针芯，将有侧孔的垫料管径针管送入腹腔深处，然后回抽。有时可因穿刺针管或塑料管被大网膜堵塞，或腹腔内液体未流至穿刺区，抽不到液体而出现假阴性。此时，如仍有内脏损伤可疑时，可更换穿刺部位再行穿刺。

　　若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内有严重损伤，可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。穿刺部位常于腹中线，在脐与耻骨联合连线上方处。穿刺方法与诊断性腹腔穿刺相同。用带针芯套管针刺入腹腔，将有侧孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端连接无菌输液瓶，将500～1000毫升的生理盐水缓缓注入腹腔。当液体流完后，把输液瓶转移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回输液瓶。然后，取瓶中液体三管，每管约10毫升，分送化验检查红细胞与白细胞计数，淀粉酶测定，细菌培养及涂片染色查细菌，有符合以下任何一项结果者为阳性：①肉眼观为血液，胃肠道内容，胆汁或尿液；②显微镜下红细胞计数超过10万/mm³或白细胞计数超过500/mm³；③淀粉酶含量超过1000索氏化单位；④灌洗液中发现细菌。

　　（2）放射线检查：腹部创伤的伤员如条件允许均应行胸腹部的X线平片摄影。胸部平片可观察到下位肋骨骨折。腹部平片可观察到膈下积气，某些脏器的大小，形态和位置的改变。这些对于腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽，左侧下位的肋骨骨折等。有条件的地方还可行选择性动脉造影，对内脏出血的部位有一定的诊断价值；尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤；甚至可行CT检查。但是，由于腹部伤的伤员多较严重，有些处于休克状态，实际上，这些检查常受到很大限制。

　　（3）超声波检查，对内脏的外形，大小，腹腔内积液的检查有一定帮助，但假阳性和假阴性较多。

　　此外，有条件的还可以进行放射核素扫描，腹腔镜检查等，但由于需要特殊的设备，伤员情况较重而受到很大的限制。

　　（二）火器伤，腹部战伤以穿透伤为主，因为腹部有伤口，诊断一般不困难，从伤口的部位和伤道方向，结合受伤当时的姿势（图2-83）。可以判断腹内有无脏器伤，若伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定。腹部开放性损伤，只要腹膜穿破，在野战情况下就应是剖腹探查的指征，但伤道出入口位于腹部以外的，如果腹部体征不明显，即可造成诊断上的错误。伤道方向对腹部内脏虽可作一估计，但不能肯定，因轻武器的口径小，子弹轻，击中人体后碰到不同密度的组织可改变方向。对伤道出入口位于下胸部，腰骶部，臀部，股部或会阴部的伤员，必须详细检查腹部，注意有无脏器损伤。如一组329例腹部火器伤中，有135例的出入口不在腹部，占41%。在胸腹联合伤中，腹部伤漏诊断较多，如一组75例胸腹联合伤中，在一线医院漏诊断的有28例，占39.3%。由于明显的胸部伤口和引人注目的呼吸症状，在抢救时医生注意力往往集中在胸部伤，而忽视了腹部伤，总之伤口不在腹壁的腹内脏器伤的诊断，须结合腹部闭合伤各种检查，仔细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，应及时进行剖腹探查。