第二节　视神经、视路及瞳孔反射

　　一、视神经（optic nerve）

　　由视网膜神经节　细胞的轴突汇集而成。从视盘开始后穿过脉络膜及巩膜筛板出眼球，经视神经管进入颅内至视交叉前角止。全长约42～47mm .可分为球内段、眶内段、管内段和颅内段四部分。

　　（一）球内段：由视盘起到巩膜脉络膜管为止，包括视盘和筛板部分，长约1mm 是整个视路中唯一可用肉眼看到的部份。神经纤维无髓鞘，但穿过筛板以后则有髓鞘。由于视神经纤维通过筛板时高度拥挤，临床上容易出现盘淤血、水肿。

　　（二）眶内段：系从眼球至视神经管的眶口部分。全长约25～35mm，在眶内呈“S”状弯曲，以保证眼球转动自如不受牵制。

　　（三）管内段：为通过骨性视神经管部分。长约6mm。本段视神经与蝶窦、后组筛窦等毗邻，关系密切。由于处于骨管紧密围绕之中，当头部外伤、骨折等可导致此段视神经严重损伤，称为管内段视神经损伤。

　　（四）颅内段：此段指颅腔入口到视交叉部份，长约10mm。两侧视神经越向后，越向中央接近，最后进入视交叉前部的左右两侧角。

　　视神经的外面有神经鞘膜包裹，是由三层脑膜（硬脑膜、蛛网膜、软脑膜）延续而来。硬脑膜下与蛛网膜下间隙前端是盲端，止于眼球后面，鞘膜间隙与大脑同名间隙相同，其中充有脑脊液。临床上颅内压增高时常可引起视盘水肿，而眶深部感染也能累及视神经周围的间隙而扩散到颅内（图1-20）。

　　视神经的血液供应：眼内段，视盘表面的神经纤维层，由视网膜中央动脉来的毛细血管供应，而视盘筛板及筛板前的血供，则由来自睫状后动脉的分支供应。二者之间有沟通。Zinn-Haller环，为视盘周围巩膜内睫状后动脉小分支吻合所成。眶内、管内、颅内段则由视神经中的动脉及颅内动脉、软脑膜血管供应。

图1-20 视神经鞘膜与脑膜的关系

　　二、视路（visual pathway）

　　视路是指从视网膜到大脑枕叶视中枢的视觉通路。包括视网膜、视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视中枢。

　　视网膜神经节　细胞发出的纤维（轴突）汇集成视神经，入颅后在蝶鞍处形成视交叉。来自双眼视网膜鼻侧半的纤维在此处互相交叉到对侧，与同侧未交叉的视网膜颞侧半的纤维合成视束。视束终止到外侧膝状体，换神经元后发出的纤维进入视放射，再经过内囊到过大脑枕叶视中枢纹状区（图1-21）。

　　视觉纤维在视路分布情况：

　　1．视网膜：黄斑区发出的（盘斑束）纤维呈弧形排列到达视盘颞侧。颞侧周边部纤维以水平线为界，分别由上、下方绕过黄斑纤维而到达视盘颞侧盘斑束纤维所在的上、下方。鼻侧纤维则直接向视盘鼻侧汇集，其排列情况如图1-22所示。

　　2．视神经：上述排列情况在视神经中一直保持到球后10～～15mm处。此后盘斑束纤维转入视神经中央部，颞侧周边部纤维则位于视神经颞侧、鼻侧纤维仍在鼻侧。

　　3．视交叉（optic chiasma）：位于蝶鞍之上，是两侧视神经交叉接合膨大部，略呈扁平的长方形，横径较大，外被软脑膜包围。视交叉的纤维包括交叉和和不交叉的两组纤维。交叉纤维来自两眼的视网膜鼻半部。来自视网膜上半部的交叉纤维居视交叉的上层，在同侧形成后膝，然后走向对侧视束。下半部的交叉纤维居视交叉的下层，在对侧形成前膝，进入对侧视束。不交叉纤维来自两眼的视网膜颞半部。来自视网膜上半部的不交叉纤维居视交叉同侧的内上方；下半部的不交叉纤维居同侧的外下方，然后进入同侧视束。盘斑束纤维也分为交叉与不交叉两部分，交叉纤维在视交叉的后上方交叉至对侧；不交叉纤维进入同侧视束。

　　4.视束（optic tract）：由视交叉向后到外侧膝状体间的视路纤维叫视束。每一视束包括来自同侧视网膜的不交叉纤维和对侧视网膜鼻侧的交叉纤维。不交叉纤维居视束的背外侧，交叉纤维居腹内侧，盘斑束纤维居中央，后渐移至背部。

　　5．外侧膝状体（lateral geniculate　body）：

图1-21 视路及光反射径路示意图

图1-22 视网膜神经纤维分布示意图

　　为视觉的皮质下中枢，位于大脑脚的外侧，视丘枕的下外面，为间脑（后丘脑）的一部分。视网膜的纤维经视神经、视交叉、视束到此终止于外侧膝状体的节　细胞，换神经元后发出的纤维构成视放射。在外侧膝状体中盘斑束纤维居背部，视网膜上半部纤维居腹内侧，下半部纤维居腹外侧。

　　6.视放射（optic radiation）：自外侧膝状体节　细胞发出的纤维呈扇形分散形成视放射。越过内囊，在大脑颞叶视放射区的腹部纤维成环形称Meyer环，绕侧脑室的下脚和后脚、终止于枕叶。来自视网膜下方纤维居腹部，上方纤维居背部，盘斑束纤维居视放射中部。交叉与不交叉的纤维混合在一起。

　　7.纹状区（striate area）：位于枕叶后部，主要在内侧面，外侧面也有所分布，为大脑皮质的Brodmann第17区。系人类视觉的最高中枢。该区因有一白色条纹而得名。此区有距后裂，为距状裂的后2/3段部份，将之分为上下唇。每侧的纹状区与双眼同侧一半的视网膜相关联，如左侧的纹状区与左眼颞侧和右眼鼻侧视网膜有关。上部的纤维终止于距状裂的上唇，下部的纤维终止于下唇。黄斑的盘斑束纤维终止于纹状区的后极部。交叉的纤维终止于深内颗粒层，不交叉的纤维终止于浅内颗粒层。

　　由于视网膜不同部位的纤维在视路不同段程中有精确的排列和投射部位，当视觉传导在不同部位受损，则出现不同的特定视野改变，临床上细微的检查视野，按其缺损变化可做出相关部位病变的定位诊断。

　　三、瞳孔反射（图1-21）

　　（一）光反射，光线入眼引起瞳孔缩小，称光反射。分直接、间接光反射两种。以光照一眼，引起被照眼瞳孔缩小称直接光反射。光照一眼，引起另眼瞳孔同时缩小称间接光反射。

　　光反射经路分传入和传出经路。

　　（1）传入经路：光照一眼后，除引起视觉冲动外，也同时引起光反射传入纤维的冲动。开始光反射纤维和视觉纤维伴行入颅，经视交叉时一部分纤维交叉到对侧视束，另一部分纤维不交叉进入同侧视束。当接近外侧膝状体时，光反射传入纤维离开视束，经四叠体上丘臂进入中脑顶盖前区，终止于顶盖前核。在核内交换神经元后，一部份纤维绕过大脑导水管，与同侧缩瞳核（Eolinger—Westphal核，简称E—W核）相联系；另一部份纤维经后联合交叉到对侧，与对侧的缩瞳核联系。

　　传出经路：光反射的传出纤维由两侧的E—W核发出，随同动眼神经入眶，终止于睫状神经节　。在节　内交换神经元后，发出节　后纤维，经睫状短神经进入眼球，止于瞳孔括约肌，引起两眼同时缩瞳。间接光反射得以完成，是由于传入纤维在后联合处有纤维互相交叉，使每侧的E—W核包含有两眼传入的冲动之故。

　　（二）近反射（图1-23）

　　当两眼同时注视一个近处目标时，两眼同时产生瞳孔缩小，晶体变凸（调节　）及两眼向内侧集合运动，这三种联合反射称为近反射。其目的是使外界物体成像清晰并投射在两眼的黄斑上。近反射的管辖为中枢性，主要由大脑皮质的协调作用来完成。婴儿无近反射现象。

　　近反射的传入途径，尚未确切肯定，一般认为，（1）调节　作用是通过大脑皮质来完成的，其传入途径与视路相同。传出纤维发自纹状周围区，经枕叶—中脑束分别到达两侧动眼神经缩瞳核和两侧动眼神经的内直肌核。由缩瞳核发出的纤维随动眼神经入眶达睫状神经节　，经睫状短神经到达瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小和晶体的调节　作用。由内直肌核发出的纤维到达双眼内直肌，使两眼产生集合作用（辐辏作用）。（2）集合反应：有人认为集合反应与调节　作用不同，并不经过大脑皮质。传入途径，神经冲动可能起于两眼内直肌的本体感受，纤维经动眼神经到达脑干，止于三叉神经中脑核，再发出短联系纤维至动眼神经核。传出纤维，自动眼神经核群中的内直肌核发出，分布于两眼内直肌，引起集合反应。近反射中的三种反应；缩瞳、调节　、集合虽经常是同时发生，关系密切，但各自有其一定的独立性，因此三者也可能各自有其不同的反射通路。

图1～23 瞳孔近反射神经通路