第十七节　普通外科门诊记录

　　门诊记录

　　姓名 张素玉　性别 女 年龄 58岁　 门诊号910328

　　初诊记录

　　1991-3-28　右上腹持续胀痛1月，黄疸10天。

　　自今年3月初感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，平卧时加重。近10日尿色深黄如茶水，皮肤黄染、瘙痒，大便呈陶土色。无发热，食欲明显下降，恶心，无呕吐。发病以来体重减轻5kg，1个月前曾在县医院作B型超声检查肝、脾、结果正常。

　　平素身体健康，无肝炎、血吸虫病史。无烟、酒嗜好。

　　体检 一般情况好，皮肤及巩膜深度黄染，无肝掌、血管蛛及出血点。锁骨上淋巴结未触及，心肺正常。腹部稍隆起，腹壁静脉无曲张，全腹柔软，右上腹触及4×3cm大小肿块，质硬，表面光滑。边界尚清楚，轻压痛，肿块随呼吸上下活动、肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。下肢水肿。

　　处理

　　1.查肝功能，AFP、HBsAg、AKP、ALT（SGPT）

　　2.B型超声（肝、胆、胰、脾）

　　3.胸透

　　4.胃肠钡餐

　　5.多酶片^＃20，^＃1 tid

　　6.复合维生素B^＃20，^＃1 tid

　　拟诊

　　1.阻塞性黄疸病因待查

　　2.壶腹周围癌？

孙琪

　　复诊记录

　　1991-4-4 近日右上腹胀痛加重，无发热，食欲差。黄疸持续。皮肤瘙痒显著，影响睡眠。

　　体征如前。

　　B型超声报告示胆总管下端占位性病变。无腹水。胃肠钡餐检查无异常。

　　AFP、HB_sAg均阴性，AKP40U，ALT80U。

　　处理　住院剖腹探查

孙琪

　　出院小结

　　1991-4-29

　　患者女性，58岁，营业员，因右上腹疼痛1月，伴黄疸15天，于今年4月5日入院。患者自今年3月初起感右上腹胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，大便呈陶土色，恶心，食欲不振，乏力，消瘦，中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，心肺正常，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴性。检验：尿胆红素+++，血清总胆红素188.1μmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,ALTA92U，B超、PTC造影证实为胆管癌。4月16日在硬膜外麻醉下行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合Ⅱ/甲，黄疸消退，半流食。病理检查报告为胆总管癌。4月30日病愈出院，共住院25天。

　　出院诊断　胆总管癌

　　嘱咐 1.加强营养

　　2.口服肿节风，5-Fu。

　　3.休息3月，每2月复诊1次。

王一飞/张志超

　　随访、复诊记录

　　1991-6-28

　　患者因胆总管癌于今年4月16日在本院行胰头、十二指肠切除术，4月30日痊愈出院。

　　目前一般情况良好，食欲正常，体重较出院时增加1.5kg，血、尿常规、胆红素、ALT均在正常范围。

　　处理

　　1.继续口服肿节风，5-Fu

　　2.继续门诊随访

孙琪

　　急诊记录

　　姓名 于建北 性别 男 年龄 21　　　门诊号 910810

　　1991-8-10　9:00 转移性右下腹痛12h T38.2℃。

　　患者自昨晚8时起，感上腹部阵发性胀痛，不放射，伴恶心、呕吐1次，为食物残渣。无腹泻。无胸痛、咳嗽，无尿痛、尿急、尿频。否认不洁饮食史及类似发作史。今晨3时许，疼痛转移右下腹部，为持续性胀痛。稀便1次，无脓血。似觉发热，未测体温即来我院急诊。

　　体检　T38.1℃,P88/min，急性痛苦面容，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心、肺听诊正常。腹部平坦，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，轻度肌紧张，未触及包块，肝、脾未触及。肝浊音上界右第5肋间，无移动性浊音；双肾区无叩击痛；肠鸣音活跃。闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阳性。

　　检验 血像WBC15.8×10⁹/L，N82%，L18%。

　　 尿常规　正常

　　 胸透　心、肺无异常发现。

　　处理　住院，施行阑尾切除术

　　诊断　急性阑尾炎

赵正邦

（高瀚　修订）