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病历示范 第一章　病案书写- -第一节　病案书写的一般要求及注意点

第一章病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称病历包括入院记录入院病历病程记录手术记录转科记录出院记录和门诊记录等第一节病案书写的一般要求及注意点 1 新入院患者的入院记录由住院...

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第二节住院期间病案书写的内容与要求一入院病历一般项目姓名性别实足年龄婚否籍贯须写明国籍省市及县别民族工作单位军兵种职务或职业及工程地址入院日期急症或重症应注明时刻关键词：肺炎、糖尿病...

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第三节传染病科病历一传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法但对下列各项应特别注意现病史所有症状均宜记明开始时间程度性质及演变经过 1 详询起病诱因及发病日期急性病从关键词：肝炎、便秘...

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第四节结核科病历一结核科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写但须注意下列各项一病史现病史中应详细询问结核病的全身症状如发热特别是午后低热盗汗消瘦月经紊乱以及植物神经功能关键词：咳嗽、脑脊液...

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第五节呼吸内科病历一呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同但应注意以下几点一病史 1 一般项目中职业应写明具体工种因不少工作与呼吸系统疾患有关如坑道工磨粉工等易患关键词：高血压、真菌...

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第六节心脏内科病历一心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外尚有下列一些注意点一病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄如发绀见于出生时或出生后数天者提示为关键词：心肌梗塞、高血压...

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第七节消化内科病历一消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外并须注意以下各点一病史消化系统疾病以慢性病为多如消化性溃疡病史可长达数年数十年现病史必须包括疾病关键词：肝炎、腹泻...

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第八节肾脏内科病历一肾脏病内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写但须注意下列各项一病史现病史中应着重描述蛋白尿血尿发生及发展经过与上呼吸道感染皮肤化脓病灶及其他感染的关关键词：高血压、肝炎...

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第九节内分泌内科病历一内分泌内科病历内容及书写要求内分泌内科病历书写与其他内科相同但应注意以下几点一病史应注意生长发育史重大手术创伤含头颅产伤史病毒感染史饮食体重变化关键词：阳痿、性功能...

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第十节血液内科病历一血液内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写但须注意下列各项病史注意询问与血液病有关的各种重要症状如贫血出血感染黄疸肿块骨骼疼痛等了解发病原因过关键词：梅毒、神经系统...

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