第一章 病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 第一节 病案书写的一般要求及注意点 1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，...

第二节 住院期间病案书写的内容与要求 一、入院病历 一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、...

第三节 传染病科病历 一、传染病科病历书写要求 入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意： 现病史 所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。 1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明...

第四节 结核科病历 一、结核科病历内容及书写要求 可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （一）病史现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰...

第五节 呼吸内科病历 一、呼吸内科病历内容及书写要求 呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点： （一）病史 1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。 2．现病史 对呼吸系统症状描写应格外...

第六节 心脏内科病历 一、心血管内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房...

第七节 消化内科病历 一、消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、...

第八节 肾脏内科病历 一、肾脏病内科病历内容及书写要求 可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （一）病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、...

第九节 内分泌内科病历 一、内分泌内科病历内容及书写要求 内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点： （一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月...

第十节 血液内科病历 一、血液内科病历内容及书写要求 可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： 病史注意询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾...