第三十节　妇科病历

　　一、妇科病历书写要求

　　参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：

　　（一）病史

　　现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。

　　1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

　　2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。

　　3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

　　4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

　　5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

　　过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

　　个人史

　　1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

　　2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。

　　3.孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

　　家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

　　（二）体格检查

　　1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

　　2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

　　（三）检验及其他检查

　　1.血、尿、粪常规及其他有关检验。

　　2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

　　3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。

　　4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

　　二、妇科病历举例

　　入院记录

　　卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。

　　自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。

　　患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

　　生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

　　体格检查　体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。

　　妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

　　检验　血常规：红细胞计数4×10¹²/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×10⁹/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

　　入院病历

　　主诉　发现腹部包块1年，近3个月明显增大。

　　现病史　患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

　　月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

　　呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。

　　循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。

　　血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

　　泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘
　　　液样，无臭味。

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦
　　 无性格异常改变等。

　　神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤、手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

　　月经史　18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。

　　婚产史　20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。

　　家族史　父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球
 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无
 异常。

　　口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄
 白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿
 大，无充血及脓性性分泌物。

　　颈部 对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不
　　　　 怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。

　　胸部

　　胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及
静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。

　　心脏 视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。