第十七节 中医科病历 一、中医科病历书要求 以一般病历及入院记录内容和式样为基础,在相应部分加入中医诊疗内容。 (一)入院病历 应记内容: 1.在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料; 2.在小结之前专写一段中医的辩证分析; 3.中医诊断或辩证结论(与西医诊断并列)。 (二)入院记录 基本内容同上,但须减少分段及小标题,简明扼要,无关的阴性材料可略去。 注:中医、西医的名词、术语均可应用,但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则,中医特有的概念,一律用中医术语表达;例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。 附 中医四诊的内容与要求 问诊 一般项目 同西医 问所苦 即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。 问起病情况 起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质,治疗的经过及演变情况等。 现病史 1.寒热 有无寒热,发热时间长短,发作特点,寒热的关系,部位(全身或手足)及对冷热的喜恶。 2.汗 有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。 3.疼痛或不适 部位(头、身、胸、腹、关节和四肢)性质、程度、持续时间,对冷、热或进食、按压的反应等。 4.饮食与口味 是否口渴,饮水多少,喜冷喜热,食欲食量,以及口中的异常味觉和气味。 5.睡眠 失眠或嗜睡,入睡难易,睡眠深浅,是否多梦等。 6.二便 大便;排便的次数、时间、粪便性状、颜色,排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便:小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。 7.耳部情况 有无耳鸣耳聋,起病缓急,耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。 8.月经、白带、胎产 月经:初潮年龄,月经周期,行经天数,月经的量、色和伴随症状,末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产:胎次,产次,怀孕期间有何疾病,子女健康情况;妊娠有无腰酸、见红;产后腰恶露情况等。 9.小儿患者 除问清一般病情外,尚须注意出生以前及出生时的情况;曾否出麻疹、水痘,是否种过牛痘及其他预防接种,学语、学行迟早,已否断乳,有无受过惊恐。 以上1~6项为必问内容,按不同情况选问7~9项及与疾病有关的其他情况(包括专科情况)。 过去史 问旧病及服药情况。 个人史与家庭史 同西医病案记录。 望诊 全身情况 1.望神 观察患者的精神好不好,是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。 2.望色 观察患者面色(青、赤、黄、白、黑)与光泽。“色”和“泽”须结合(如面色萎黄或淡黄,黄色鲜明或晦暗)。 局部情况 局部病变无论在何部位,均应仔细察看。 1.头与发 头的大小、形状,小儿囟门下陷或高突,囟门闭合情况,毛发分布、色泽。 2.目 有否目赤红肿,白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿,以及目睛运动情况、瞳神大小等。 3.鼻 有无鼻梁塌陷,鼻翼扇动,鼻色青黑、红赤等。 4.唇 口唇的润澡、颜色、有否糜烂,有无开口不闭或牙关紧闭。 5.牙齿 牙齿是否干燥或松动脱落,牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。 6.咽喉 咽喉是否红肿、化脓、溃烂;有无白腐,是否易刮除和复生。 7.皮肤 有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露,血管蛛、痈疽疔疖等。 排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等,观察色,量、质的变化。 舌 望舌应在充足的自然光线下进行,患者自然伸舌,充分暴露舌体;望舌要迅速,必要时可重复观察;注意辨别染苔,以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别;进食及饮水后或在灯光下,不宜诊舌。 1.舌质 颜色:注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色,及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态:是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺、齿痕等。动态:有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况;小儿注意有无吐舌、弄舌。润燥:注意舌体的津液多少,干湿程度。 2.舌苔 苔色:区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质:注意厚薄、润燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。 小儿指纹 望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光,医师用左手握小儿示指,以右手大拇指适当用力从命关(示指未节 )向风关(关指第一节近掌侧端)直推几次,指纹显现,然后观察。观察指纹的的色泽与形态:①注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫,以区分寒热;②注意观察指纹浮沉,以区别病邪深浅;③注意指纹的长短,及于风关、气关、抑至命关,有无“透关射甲”等,以判断病势的轻重;④注意指纹饱满程度,以判断虚实。 闻诊 声音 闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。 气味 嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味。 切诊(寸口诊法) 1.切脉方法 ①切诊时患者先休息片刻,取坐位或仰卧位,手臂与其心脏近于一水平,手掌向上平放,以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力,分析浮、中、沉三侯以探索脉象。②要求环境安静,切脉者必须呼吸均匀,态度认真,把注意力集中于指下,细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。要注意内外因素对脉象的影响,并注意脉与症是否符合。④患者在运动后,饮洒或过饱等情况下,不宜切脉。⑤寸口无脉时,应注意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。如双手均无脉,可切大迎脉或肤阳脉,以作辩证参考。 2.常见异常脉象 ①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉(浮软)、弱脉(沉软)芤脉(浮大中空);②按脉率快慢,常见有迟脉(一息不足四至)、缓脉(一息四至)、数脉(一息五至以上);③按脉有强弱及大小分,常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉;④按脉的形象分,常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉;⑤按脉的节律分,常见有结脉(缓而时止)、促脉(数而时止)、代脉(上有定数)、散脉。异常脉像常相兼出现。 按诊 1.肌肤 察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。 2.手足 察寒热。 3.脘腹 注意有无压痛,喜按、拒按,有无痞块及其硬软和大小,能否移动。 二、中医处方记录 1.病区的中医处方,宜按病情变化和辩证结果,根据治则处方,直接记录在病程记录上,或记入“中医处方记录单“。 2.中医处方笺内容包括:病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写,每行一至四味,须排列整齐。参见第598页。 (殷德燧) 三、中医科病历示例 入院记录 汪福周,男,52岁,已婚,江苏建湖县人,汉族,上海彭浦机器厂炊事员,住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便2天,于1992年1月4日入院,同日记录,本人陈述。 1991年初起,发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性,一般在饭后2~3小时发生,无放射性痛,偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食则安。每次疼痛持续约15~20分钟。服制酸剂后症状可缓解。昨天上午突感神经疲乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚,血压正常,大便隐血试验+++,血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗,今晨又解柏油样糊状便一次,约200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。 平素身体健康,否认急、慢性传染病史。1975年双手外伤,致右食指第1~1节缺损,左手背皮肤疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海,未到过外地。吸烟20年,每天10~20支,近半年已戒除。饮酒20年,每次白酒50ml。20岁结婚,妻有高血压史,二子一女身健康。 体格检查 神志清楚精神软弱,发育正常,营养中等,血压:18/11kpa。语言清晰、音调低档弱,面色萎黄,轻度贫血貌,爪甲不华,全身皮肤无黄染,弹性好,无皮诊、紫癜。左手背疤如鸡爪状。头颅无畸形,头发乌黑光泽,分布均匀。眼睑 无浮肿,睑结膜稍苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔同大等圆,对光反应良好。耳、鼻、咽无特殊发现。牙齿4|缺齿龋蚀,齿龈无出血。舌质偏淡,舌苔溥白,颈静脉无怒张,颈部无瘿瘤肿块。胸廓两侧对称,肋间隙稍增宽,两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,无弥散;心前区无异常搏动。心律齐,心率62/min,心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音,其他各瓣膜区无杂音,无心包摩擦音,A2>P2。脉细缓,腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波及肠型。表面光滑,无触痛。脾肋缘下未触及。外生殖器无特殊发现。肛门肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱、四肢关节活动自如,右示指末二节缺损。 辩证分析 病史一年,中脘隐隐作痛,久久不愈。近暖喜按,得食则安,无明显泛酸、暖气。入院前一天突感中脘嘈杂,头晕目眩,四肢乏力;继则大便稀溏不实,色黑如漆,脉细缓。面色萎黄,爪甲不华,舌质淡,苔薄白。溢,伤阴络则血下溢,上下交损,营业亏耗,则头晕目眩之所由来也。 最后诊断(1991-1-12) 初步诊断 中医 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 中医 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 2.眩晕(气血两亏) 2.眩晕(气血两亏) 西医1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡 西医1.急性上消化道出血,消化性溃疡,胃癌? 2.眼底出血原因未明(1991-1-15) 2.失血性贫血 3.示指缺损,外伤性,右手末二节 3.外伤性示指缺损,右手末二节 4.龋病, 4.龋病,入院病历 姓名 汪福周 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员 性别 男 住址 上海市中山中1316号 年龄 52岁 入院日期 1992-1-4 婚否 已婚 病史采取日期 1992-1-4 籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 1992-1-4 民族 汉 病史陈述者 患者本人主诉 上腹部隐痛1年,伴头昏,黑便2次 现病史 患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性,一般在饭后2~3小时发生,无放射性痛,偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食则安。每次疼痛持续约15~20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后,自己每天在发病前一小时服药,可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力,下午一时感腹况且烧灼感,3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚,血压正常,大便隐血试验+++,血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗,4日清晨又解柏油样糊状便一次,约200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。 (责任编辑:泉水) |