第十五节 皮肤科病历 一、皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项: (一) 病史 1.主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 2.现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序,进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效,有无不良反应。 3.过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。 4.个人史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史。 5.家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。 (二)体格检查 全身检查 要求详见一般病历(第2页)。 皮肤检查 检查时应有充足的光线(以自然线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下: 1.视诊 ①类型:原发或继发,单型或多型。 ②分布:部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布。 ③排列:成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。 ④数目、大小与形态。 ⑤颜色及表面状态(湿润或干燥,。有无鳞屑及结痂)。 ⑥界限是否分明,周围皮肤色泽如何。 2.触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。 3.压诊 以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。 4.刮诊 用钝器在病损上轻刮,观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等。 5.嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。 6.皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。 二、皮肤科病历举例 入院记录 仇天柱。男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共和路7弄12号,于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。 体格检查 一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。 皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。 检验 红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。 最后诊断(1991-6-7) 初步诊断 1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起 2.足癣,混合型 2.足癣,混合型 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上 5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症入院病历 姓名 仇天柱 工作单位职别 上海羊毛衫五厂工人 性别 男 住址 上海市共和路7弄12号 年龄 32岁 入院日期 1991-5-19 婚否 已 病史采取日期 1991-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 1991-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人主诉 全身出现痒性红色皮诊10天,发热3天。 现病史 因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊,小似粟粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色。两下肢皮诊较密集,自觉微痒。曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显著,5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在39℃左右,呈持续性,未用退热药。因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治。患者发病以来,大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平。 过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史,1989年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余,至今未愈。 系统回顾 五官系:无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。 呼吸系:否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。 循环系:无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。 血液系:无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系:无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。 运动系:无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。 外伤及手术史:无 中毒及药物过敏史:无。 个人史 生于上海市,高中毕业后,分配在上海任工厂会计,以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚;育一女。 家族史 父亲1943年因肺结核病故,母亲1940年病故,病因不详。兄、妹各一,均健康。妻、女均健。 体格检查 一般状况 体温38.2℃脉搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利。应答切题。检查合作。 皮肤 详细皮肤检查 淋巴结全身浅表淋巴结不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。 头部 头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。 眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。 耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常 鼻部:外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。 口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。 颈部:颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。 胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称。 肺脏:视诊:呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称。 触诊:语颤两侧对称,无摩擦感。 叩诊:呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。 心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。 触诊:心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:左右心界不扩大,见右表。锁骨中线距前正中线10cm。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.0
3.0
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.0
听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2>P2。无摩擦音。 腹部 视诊:腹部平坦,两侧对称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。 触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及,质偏中,轻度压痛。胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及。 叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。 (责任编辑:泉水) |