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第十三节 老年病病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 点击: 691次

第十三节 老年病病历

  一、老年病病历书写要求

  参照一般病历内容及要求,但应注意下列事项:

  (一)病史

  1.亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。

  2.一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

  3.老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍,常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人,表达不清之处,随时请亲属解释;然后再系统地询问最知情的亲属,以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑,要随时对老人的智力和意识进行检查,如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。

  4. 老年病人症状体征常不典型,如无痛性心肌梗塞或骨折,无热性败血症,无症状性尿,无呼吸系主诉的肺炎,无腹肌紧张的内脏穿孔,无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状,如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等,均应充分重视,并作认真、细致的调查,以免漏诊、误诊。

  5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史;饮食及体重变化;排尿情况,有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多;大便习惯,有无便血或大便变形,女性阴道分泌物情况;有无共济失调及跌跤;精神、情绪及智力情况,有无语言、行为改变及幻觉等。

  6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案,尤其是原始的检查资料,如心电图、X线片及病理切片等情况。

  (二)体格检查

  1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压,估计有姿势性低血压可能者,应在平卧5~15min后起立2min内,测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者,应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

  2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺

  3.胸部女性乳房及腋下淋巴结,肺底罗音,心音、心率及心律。

  4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规;并同时触诊前列腺。

  5.妇科检查视需要及病情许可,请妇科会诊施行。

  6.神经系统 应检查:①共济运动与肌力,可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征(Romberg征);②肌张力;③深反射;④视野。

  (三)检验及其他检查

  应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片,应列为常规。

  (四)诊断讨论及诊疗计划

  应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍,次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏,但务必分清主次。

(卢珊舟)

  二、老年病病历示例

  入院记录

  陈长顺,男性,72岁,已婚,汉族,山东泰安籍,上海化工厂离休政工干部,住本市四川北路34弄26号。因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余,于1991年10月10日16:30经门诊入院。本人叙述病史,当日记录。

  自1975年始常有咳嗽咯痰,痰白色粘稠,量少。1985年冬后逐年加重,痰量增多,晨起尤剧,每日数十毫升,多为白色粘痰或呈泡沫状,有时为黄脓痰,偶伴气急,经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗,可稍控制,但往往要延续3个月以上,待天气转暖后,逐渐缓解。近两年天暖时,也时有发作。昨日上午洗澡受凉,下午咳嗽、畏寒,晚发热38.6℃,伴头痛,自服“速效感冒片”一片,1小时后发汗,热渐退,夜间休息尚可。今下午体温又达38.6℃,痰黄色;伴气急,来我院门诊。近日纳差,大便2天未解,小便黄,尿量正常。

  去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛,伴心慌、出汗及恐惧感,无放射感,倚墙休息10分钟后缓解,曾去某医院急诊,心电图示频发房性早搏,STI.aVL,V4~6水平下移0.1mV,经用异搏定、麝香保心丸,早搏减少,但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作,含硝酸甘油片1~3分钟可缓解。近2~3月偶有发作。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平时血压在17.3~20/8~10.7kPa(130 ~150/60~80mmHg),否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl),糖耐量试验阳性,无多饮、多食、多尿,诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法,三周前查空腹尿糖阴性。

  平素体健,幼年曾患“麻疹、疟疾”;1948年曾患肺结核,已硬结;1954年左小腿曾受枪伤;近十年来视力逐渐减退;1980年起尿频,尿流不畅,本院门诊诊断良性前列腺增生;1990年开始双手经常颤抖;无药物过敏史。

  生于原籍,1936年参军,曾到陕西、江苏、东北,1955年定居上海,无血吸虫疫水接触史。28岁结婚,妻健,生育三男二女。吸烟史40年,每日20支,5年前已戒烟。偶尔少量黄酒。

  父母早亡,死因不明,有兄弟各一人,兄死于“心肌梗塞”,弟健在。否认家族中有遗传病史。子女5人均健。

  体格检查 体温38.5℃,脉搏104/min,呼吸22/min,血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg),立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg),身高167cm,体重70kg。发育正常,营养良好,自动体位,急病面容,神清合作,无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节 ,无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。

  头颅无畸形,头发花白,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明、见老年环,双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在,双侧晶状体混浊,耳廓无畸形,外耳道无溢脓,听力稍减退,鼻通气畅,无鼻翼扇动,鼻窦无压痛。唇红,口腔粘膜无溃疡、无糜烂,全口义齿,舌苔薄白,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不大。

  颈对称,无抵抗,无颈静脉怒张及异常博动,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓轻度桶状,肋间隙增宽不明显,双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱,无胸膜摩擦感,叩诊过清音,两肺呼气稍延长,呼吸音稍低,闻及散在干鸣音,肩胛下区有湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处,心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤,心浊音界于左锁骨中线内,心率104/min,律齐,S1稍低,A2>P2,A2亢进呈金属调,心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩,早、中期吹风样杂音,不传导,无心包摩擦音。

  腹平坦、腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无肠型及胃肠蠕动波;腹软,腹壁脂肪厚,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝上界6肋间。肋下1cm,剑突下4cm,质软,边缘钝,无结节 、压痛及叩击痛,肝颈静脉回流征阴性;脾肾未扪及,无叩击痛;腹部移动性浊音阴性;肠鸣音正常,未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍,棘突无叩击痛。

  肛门无肛裂及外痔。指检前列腺饱满,中央沟消失,直肠无肿块,指套无染血;龟头无溃疡、疤痕,尿道口无异常分泌物,阴囊无水肿,睾丸及附睾无结节及触痛。

  四肢关节无红肿及运动障碍,下肢不肿,无杵状指、趾,无奇脉、交替脉,双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。双手闭目平伸有较粗大震颤,指鼻试验欠稳准,跟膝试验不稳,步态正常,关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。肱二头肌腱、三头肌腱反射,膝腱、跟腱反射正常;霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。

  检验及其他检查 血常规:血红蛋白123g/L,红细胞4.5×1012/L,白细胞计数11×109/L,中性82%,淋巴18%。

  X线胸透:两肺透亮度增加,纹理增粗,主动脉弓较突出,心脏各房室无明显增大。

  心电图:窦性心动过速,电轴左偏,TI。aVL、V5、V6低平。

最后诊断(1991-11-12)  初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期  慢性阻塞性肺气肿  慢性阻塞性肺气肿 2.冠心病 2.冠心病  劳累性心绞痛,稳定型  劳累性心绞痛,稳定型  心功能Ⅱ级  心功能Ⅱ级 3.糖尿病,非胰岛素依赖型 3.隐性糖尿病 4.高脂血症 4.高脂血症 5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症 6.老年性震颤 6.老年性震颤 7.老年性白内障,双侧 7.老年性白内障,双侧 8.全口义齿 8.全口义齿

  入院病历

姓名 陈长顺 工作单位职别 上海化工厂离休干部 性别 男 住址 上海市四川北路34弄26号 年龄 72岁 入院日期 1991-10-10 婚姻 已婚 病史采取日期 1991-10-10 籍贯 山东泰安县 病史记录日期 1985-10-10 民族 汉 病史陈述者 本人,可靠

  主诉 慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余。

  现病史 自1975年起,秋冬常有咳嗽、咯痰,痰呈白色粘调,量少,偶有发热、痰量增多,并转成黄色脓性痰时,服“复方新诺明、竹沥油”等药有效,无气急、咯血及盗汗等症状。咳嗽不影响睡眠,每次发作持续数月。1979年后逐渐加重,咳嗽加剧,痰量增多,晨起尤剧,每日数十毫升,多为白色粘痰或呈泡沫状,持续往往在3个月以上,天气转暖时症状渐缓解。偶伴胸闷、气短,无足肿。曾加服“氨茶碱”等药。近2年天暖时也时有咳嗽。昨日上午因洗澡受凉,下午咳嗽加剧,伴畏寒,夜起发热,有头痛,自服“速效感冒片”一片,1小时后出汗热退,夜间睡眠可。今下午又发热,达38.6℃,痰量增多呈黄色,伴胸闷、气短,故来我院门诊。近来食欲差,大便二天未解,尿色黄,尿量正常。

  去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛,伴心慌、冷汗,无放射痛,倚墙休息约10分钟后缓解。曾去某医院急诊,心电图示“频发房性早搏,STI、aVL、V4~6水平下移0.1mV”。经用“异搏定、麝香保心丸”等药,早搏减少,但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m以上时,仍有胸闷发作,每周2~3次,含“硝酸甘油片”1~3分钟可缓解。近2~3月仅偶有发作,均在上2~3层楼时伴气短。曾查血脂;胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯2.26mmol/L(200mg),平时血压在17.3~20/8~10.7kPa(130~150/60~80mmHg),否认高血压史,目前断续服用“复方丹参片,消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl),曾作糖耐量试验“阳性”,无明显多饮、多食、多尿史,诊断为“隐性糖尿病”,未曾服降糖药,饮食控制中,三周前查空腹尿糖阴性。

  过去史 平素体健。幼年时曾患“麻诊”,“疟疾”;1948年咯血,诊断为“肺结核”,未作正规治疗,已硬结钙化;无肝炎、菌痢病史。近10年未接受预防接种。无特殊皮肤病史。

  系统回顾

   五官器:1971年起因牙痛多次拔牙。近十余年来视力逐渐减退,门诊诊断“双侧老年性白内障”。听力稍差,无耳道流脓史。

   呼吸系:见现病史及传染病史。

   循环系:见现病史。

   消化系:无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

   血液系:无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

   泌尿生殖系:1976年起排尿费力,尿流不畅,泌尿科诊断“前列腺良性增生”,曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低,时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。

(责任编辑:泉水)
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