家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。 体 格 检 查 一般情况 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。 皮肤 无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。 耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。 鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。 口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。 颈部 柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。 胸部 胸廓 无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。 触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。 心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。 触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。 叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)
肋间
左(cm)
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 听诊:心率120±/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导,吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。 触诊:腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝,表面光滑,有轻度压痛。脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性,腹围83cm。 叩诊:上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。 听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。 外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常,无压痛。阴囊有水肿,但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。 脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。 神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。 检验及其他检查 血像:红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。 X线:胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。 心电图:快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。 小结 患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日30~50ml左右。体检发现T37.8℃,心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。 最后诊断(1991-3-12) 初步诊断 同右 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2.心源性肝硬化 3.慢性支气管炎,感染加重 4.龋病7∣6病程 记 录 1991-3-11 病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注,1小时后排尿200ml,心率100±/min,自觉症状稍有改善。 根据病史特点:起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。 病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全心衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。 病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。 诊疗计划 1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。 2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。 3.治疗原则 强心,利尿,抗感染;慎用洋地黄,慎防过量。护理应注意卧床休息,低盐饮食,观察心率、心律及尿量。 马英/陈长春 1991-3-12 今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重,可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面,认为应卧床休息,充分供氧,控制钠盐,补充钾盐,加强抗感染,应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长,心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察,警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转,呼吸较平稳,心率70~80/min,浮肿减轻。 (部分病程记录从略) 1991-3-27 阶段小结 病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周,目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善,尚能平卧。体检:两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示:左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变,主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。 马英/陈长春 1991-3-31交班记录 患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重,于1991年3月11日入院。入院时病人心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴发热,白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善,尚能平卧。检查:双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主,注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病,病人情绪低落,思想悲观,应注意安慰及生活照顾。 马英/陈长春 1991-4-1 接班记录 患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗,感染控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,尚不能平卧。体格:巩膜轻度黄染,两肺呼吸音粗糙,未闻罗音,心界向两侧扩大,心尖部可触及舒张期震颤,心律绝对不齐,心率72±/min ,心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音,主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音,P2无分裂、亢进。腹部平坦,未触及包块,无压痛,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑、无结节 ,无压痛。脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿,腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在,考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪,对治疗丧失信心,须耐心解释,给予安慰。 周光伟/吴亚程 1991-4-15 出院记录 患者辛志刚,男性,60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余,于1991-3-11入院,1991-4-15病情改善出院,共住院35天。 (责任编辑:泉水) |