最后诊断　主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。

　　二、入院记录

　　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

　　三、诊断讨论及诊疗计划

　　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：

　　（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

　　（二）初步诊断　包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

　　（三）诊疗计划　根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

　　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

　　四、病程记录

　　（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

　　（二）内容

　　1．入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

　　2．患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

　　3．特殊检查结果及其判断。

　　4．一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

　　5．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

　　6．特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

　　7．行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

　　8．每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

　　9．如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

　　10．原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

　　11．凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

　　12．患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

　　附　病程中一般常规工作

　　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。

　　（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。

　　（二）高压　入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。

　　（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

　　（四）尿常规　至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

　　（五）粪常规　至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

　　（六）检验记录　血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

　　五．转科记录

　　（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。

　　（二）转出记录　转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

　　1．一般项目　如姓名、性别、年龄等。

　　2．现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

　　3．体检、检验和其他检查的重要发现；

　　4．本科曾进行的治疗及其效果。

　　5．病情演变情况、本科意见及会诊意见；

　　6．诊断或初步诊断。

　　（三）转入记录　按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

　　六、出院记录

　　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。

　　七 、死亡记录

　　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

　　八、再次入院病历

　　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

　　1．因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

　　2．因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

　　九、特别记录

　　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

　　十、病历摘要

　　（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

　　（二）内容　1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6。必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。

（楼方岑）