餐后2小时的血糖水平

灵敏度%

特异度 Mmol/L Mg/dl 4.40 80 100 1.2 4.95 60 98.6 7.3 5.50 100 97.1 25.3 6.05 110 92.9 48.4 6.60 120 88.6 68.2 7.15 130 85.7 82.4 7.70 140 74.3 91.2 8.25 150 64.3 96.1 8.80 160 55.7 98.6 9.35 170 52.9 99.6 9.90 180 50.0 99.8 10.45 190 44.3 99.8 11.00 200 37.1 100.0

　　2.可靠性（reliabiliy）、重复性（repeatability）或精密度（precision）是指一项诊断试验在完全相同的条件下，重复作时获得相同结果的稳定程度。在临床实践中，一般用符合率来表示可靠性。

　　影响试验可靠性的因素有：

　　（1）所使用的仪器、药品和试剂的变异：仪器，甚至是精密的仪器，如事前未校正，也可造成测量结果的系统误差。药品的质量，试剂配制的方法以及检验室的环境因素都可对试验结果产生影响。

　　（2）测量变异：这与试验操作者的技术和责任心有关，因为任何测量都可出现不同程度的测量变异。若操作者能遵循操作规程，操作细心则可减少这种变异。若操作者可在某种程度上自行判断测量结果，则这种变异可以很大甚至难以控制。如用几种方法（即在不同的检验室，由不同的操作人员中使用不同的仪器）进行测量，测量数值的系统误差将是难以避免的。

　　测量变异尚包括观察者间误差（inter-observer error）和观察者自身误差（intra-observer error）。例如，两位眼科医师同时分别检查100例强疑视网膜炎病人，按病情轻重分别登记，结果两人判断的符合率为72%（表33-4）。

表33-4 两位眼科医师独立检查100例视网膜炎病人的结果比较

　　这是观察者间误差。

　　同一观察者对同一批标本前后两次检查也有误差。例如一位细胞学专家两次重复检查肺癌细胞涂片100张，两次结果的符合率仅49%（表33-5）。这是观察者自身误差。

表33-5 同一专家重复两次检查100张肺癌细胞涂片结果比较

第二次结果 合计 不满意 阴性 模棱两可 疑似癌细胞 阳性 不满意 2 1 1 0 0 4 阴性 7 26 19 1 0 53 模棱两可 4 2 11 5 3 25 疑似癌细胞 0 0 1 6 6 13 阳性 1 0 0 0 4 5 合计 14 29 32 12 13 100

　　（3）生物学变异：不同季节和一日内的不同时间个体内部的生物学状态不断地发生变化，也就是产生变异。这样，在某个时点获得的某生物学现象的测量值只能是该时期内多次测量所获得的数值一个样本，并不能代表各次测量的真实数值。临床上各项检验工作多是在某一时点进行的，并将各种检验结果用于指导临床实践。所以临床医师应对个体的生物学变异给予足够的重视。

　　此外，不同个体的生物学状态不同，这也将影响某生物学现象的测量值，使之产生变异。

　　实际上，临床上获得的测量值是上述几种影响试验可靠性的因素的累加值，如图33-2所示。它说明不同来源的变异对血压测量值的影响以及这些变异来源的累加作用。还可以看出不同观察者间的测量值虽有差异，甚至可以相差1.5kPa(12mmHg)，但可以说由测量所致的变异相对较小，而同一个体在一天内不同时间的血压测量值的变异却很大。这说明一次血压测量值并不能代表该病例的通常血压。最下面的那条血压测量值曲线是许多病例、多个观察者一天中多次测量的结果，它突出地说明上述各种影响可靠性因素的累加作用。

图33-2 变异的来源：血压的测量

　　资料来源：周崐，临床实用流行病学，第一版，黑龙江人民出版社，哈尔滨，1989

　　3．真实性和可靠性之间的关系两者不一定彼此相关。如图33-3所示，有的诊断试验真实又可靠（A），有的真实但不很可靠（B），因为它的各次测量值围绕真实值散在分布，而且范围较广；另一些试验可难可靠但不很真实（C），其测量结果虽稳定，但系统地偏离真实值；有的试验既不真实又不可靠（D）。一项诊断的实用价值决定于其真实性，而真实性又受到可靠性的制约。

　　4．预测值（predictive value）灵敏度和特异度是一项诊断试验的特征，在决定是否采用某项试验时医师应考虑这些特征。一旦采用了某项诊断试验，医师就要仔细考虑试验结果的意义。如获阳性结果，患某病的可能性是多少；若获阴性结果，未患某病的可能性是怎样？这就是预测值。阳性预测值是指试验阳性的病例中真阳性的比例；阴性预测值是指试验阴性的病例中真阴性的比例。按表33-1，预测值的计算方法如下：

图33-3真实性与可靠性关系示意图

　　根据表33-1提供的数据，临床上诊断为溶血性链球菌咽炎的病例中，阳性预测值为44%，阴性预测值为88%。

　　习惯上以+PV（或PV+）表示阳性预测值，以-PV（或PV-）表示阴性观测值。一般说来，试验的灵敏度愈高，阴性预测值就愈高；特异度高的试验，阳性预测值就越好。但诊断试验的灵敏度和特异度并不能完全决定试验的阳性预测值，在很大程度上与人群某病的患病率有关。不同人群某病患病率可相差甚大，临床医师对此已有共识。例如酸性磷酸酶可用于诊断前列腺癌，其灵敏度为70%，特异度为90%。若将之用于不同人群，所获不同人群阳性预测值差别甚大，如表33-6所示。如在一般人群中用此法作前列腺癌筛检，结果出现大量假阳性者，检查结果很不令人满意。如将此法在高危人群（男性，75岁以上）中作筛检，阳性预测值为5.6%，即平均每18名阳性者中只1名证实患前列腺癌。若将本项诊断试验用来诊断可触及前列腺结节病例时，阳性预测值为93%，即93%阳性患者患前列腺癌。

表33-6 患病率与预测值的关系

　　资料来源：孙中行，临床流行病学287页，1989

　　三、提高诊断试验效率的方法

　　人们都在努力寻求既灵敏又特异的诊断试验，但在临床实践中这种理想的方法并不多，可以采用下述两种方法来提高诊断试验的效率。　

　　（一）选择患病率高的人群（高危人群）

　　综上所述，一项诊断试验的灵敏度与特异度是相对固定的，而人群患病率水平对一项诊断试验阳性预测值的影响却很大。这样，结论是很清楚的，就是将一项诊断试验用于患病率低的人群，则阳性预测值较低，但若将其用于高危人群，则可明显提高阳性预测值。现举例说明怎样选择患病率不同的人群来提高运动心电图试验的效率。已知运动心电图试验的灵敏度和特异度分别为80%和74%。接受运动心电图检查的人群共有三种情况，即病例甲是老年人，具有典型心绞痛症状，病例乙是胸痛待查的中年人，病例丙是因情绪变化而产生胸痛症状的青年人，如表33-7所示，病例甲患心绞痛的可能性为90%，通过心电图运动试验估计其阳性预测值为97%，即增加了7%；病例丙患心绞痛的可能性为10%，根据同样的方法，估计其阳性预测值为25%，即增加了15%；病例乙患心绞痛的可能性为50%，根据同法，估计其阳性预测值为75%，即增加了25%。由此可见，若在估计冠心病患病率为40%～60%的人群中用心电图运动试验来作冠心病诊断时，诊断的效率提高，即此时阳性和阴性预测值均明显增加。

表33－7　不同的估计患病率，心电图运动试验的预测值

试验阳性

试验阴性 预测值（%） 增加数（%） 预测值（%） 增加数（%） 90 97 7 29 19 80 92 12 48 28 70 88 18 61 31 60 82 22 71 31 50 75 25 79 29 40 67 27 85 25 30 57 27 90 20 20 43 21 94 14 10 25 15 97 7

　　资料来源：孙中行，临床流行病学，301页，1989

　　（二）采用联合试验的方法

　　现已证明，采用联合试验的方法可提高诊断试验的效率。联合试验的方法有两种，即并联和串联。

　　1．并联试验（parallel test）又称平行试验。这种方法的作法是同时作几项诊断试验，只要其中一项为阳性就可诊断患某病。与单项诊断试验比较，并联试验可提高灵敏度和阴性预测值，却使特异度和阳性预测值下降，即并联试验使漏诊率下降，却增加了假阳性率。若临床医师需要一项灵敏度高的诊断试验，而此时只有两项或多项不十分灵敏的诊断方法，并联试验是他首选的方法。例如，已知静脉造影术是诊断下肢深静脉栓塞的标准诊断方法，但这种方法既昂贵，又不安全。尚有两种方法即阴抗体积描记图和注射125I纤维蛋白原作下肢扫描也可用于该病的诊断。如使用单项试验，灵敏度和特异度各为74%。若并联使用上述两项试验，其灵敏度和特异度可分别达到94%和91%，见表33-8。由此可见，并联使用上述两项诊断试验是诊断下肢静脉栓塞的安全和节约的方法，并可提供准确的资料，因而可取代静脉造影术。

表33-8 阻抗体积描记图和注射¹²⁵I纤维蛋白原扫描两法