第五节　出血性疾病

（hemorrhagic Disorders)

　　概论

　　出血性疾病的分类

　　根据发病环节，分以下几类：

　　一、血管因素所致出血性疾病

　　（一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。

　　（二）获得性血管壁结构受损 　又称血管性紫瘢，可由以下因素引起：

　　1．免疫因素　如过敏性紫癜。

　　2．感染因素　细菌、病毒感染。

　　3．化学因素　药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉素等）。

　　4．代谢因素　坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。

　　5．机械因素　反应性紫癜。

　　6．原因不明　单纯紫癜、特发色素性紫癜。

　　二、血小板因素所致出血性疾病

　　（一）血小板因素所致出血性疾病

　　（一）血小板量异常（1）血小板生成减少，如骨髓受抑制；（2）血小板破坏或消耗过多，前者如原发性血小板减少性紫癜；后者如DIC；（3）原发性出血性血小板增多症。

　　（二）血小板功能缺陷致出血性疾病

　　1．遗传性或先天性  往往只有血小板的某一功能缺陷，如巨大血小板综合征，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障碍。血小板无力症，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，引起血小板聚集功能障碍。贮存池病，致密颗粒缺乏，引起血小板释放功能障碍。

　　2．获得性  往往是血小板多种功能障碍，见于尿毒症、骨髓增生综合征、异常球蛋白血症，肝病及药物影响等。

　　三、凝血因子异常所致出血性疾病

　　（一）遗传性凝血因子异常  血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X_11、X、V₁₁、V、Ⅱ、X₁₁₁）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常。

　　（二）获得性凝血因子减少　见于肝病、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔组织病等。

　　四、纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病

　　（一）原发性纤维蛋白溶解

　　（二）继发性纤维蛋白溶解

　　五、循环抗凝物质所致出血性疾病

　　大多为获得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE。

　　出血性疾病的诊断

　　一、病史　

　　了解患者出血史至为重要，须注意以下几方面：

　　（一）出血类型  以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子缺乏。此外，前二者往往于外伤后可即刻出血，持续时间短；后者发生缓慢，持续时间长。

　　（二）出血诱因  有药物接触史，多提示血小板性；如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。

　　（三）家族史  因遗传性出血疾病常有一定遗传方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史。

　　二、体检 　

　　观察出血的形态与分布，是否对称，平坦或高出皮表。有无肌肉出血或关节腔出血，有无全身性疾病表现。

　　三、实验室检查

　　根据病史及查体可能提供一些诊断线索，先采用一些简单的化验进行筛选，查明在那一环节，然后再做较复杂的确诊性试验。常用的实验检查参见下表。（5－5－1，5－5－2）。

表5－5－1 　出血性疾病的筛选试验

表5－5－2 　凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法

　　注①如部分凝血活酶时间延长，不能为正常血浆所纠正，提示有关的抗凝物质存在

　　②如凝血酶原时间延长，不能为正常血浆所纠正，则提示有抗凝血酶原物质存在

　　③如疑为肝素类物质增多，可检查游离肝素时间测定

　　当上述一些检查方法尚不足以澄清诊断时，应考虑下列一些特殊检查：

　　（一）血小板功能试验 　血小板粘附试验，血小板聚集试验，血小板释放反应（BTG，PF－4）及血小板第3因子测定，单抗检查血小板表面GMP－140蛋白。GMP－140是血小板内α－颗粒膜蛋白，只有当血小板释放内容物时，它才在活化血小板表面暴露，其暴露的分子数与α颗粒释放量正相关。成为血小板活化的特异标志。

　　（二）阿司匹林耐量试验　Duke法出血时间不长，而又疑及血小板功能异常者可做阿司匹林耐量试验，对诊断血管性假血友病有重要价值。

　　（三）凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验，二者均反应内源凝血系统各因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）有无异常的试验。血小板功能异常时前者亦可阳性，加红细胞素可以纠正；后者可做纠正试验，以确诊血友病类型。

　　（四）有关纤溶亢进的试验　可选用优球蛋白溶解时间（ELT）、血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验、FDP测定及纤维蛋白肽A和肽B测定。

　　出血性疾病的治疗原则

　　一、病因治疗 　

　　对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。

　　二、输血及血液成分补充治疗 　

　　 在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充。

　　三、选择止血药物　必须针对性强。

（沈素芸）

过敏性紫癜

（Allergic Purpura)

　　过敏性紫癜是一种常见的变态反应性出血性疾病。主要累及毛细血管。无血小板减少和凝血障碍。除皮肤紫癜外尚可有腹部、关节及肾脏受累表现。

　　本病又称出血性毛细血管中毒症或许蓝－享诺(Schönlein-Henoch)综合征　可见于任何年龄，但儿童及青少年多见，男多于女性（2.5：1）。

　　病因及发病机理

　　本病属免疫血管性疾病，过敏原可能与下列因素有关

　　一、细菌与病毒感染

　　细菌中以β－溶血性链球菌为常见，其次有金黄色葡萄球菌、结核杆菌和肺炎球菌等。病毒中以流感、风疹、水痘、流行性腮腺炎和肝炎等为最常见。

　　二、寄生虫感染 　

　　以蛔虫感染最多见，其次为钩虫，以及其它寄生虫。寄生虫的代谢产物或死后分解产物,　均可使机体发生变态反应。

　　三、食物 　

　　以动物性食物为主，主要有鱼、虾、蟹、牛奶、蛋、鸡等。

　　四、药物 　

　　 常用的抗生素（青、链、氯、红霉素）、各种磺胺类，解热镇痛药（水杨酸类、氨基比林、保太松、安乃近），镇静剂（苯巴比妥、水合氯醛、安宁），激素类（人工合成雌激素、丙酸睾丸酮、胰岛素），抗痨药（异烟肼），其他如洋地黄、奎尼丁、阿托品、克尿塞、D₈₆₀、碘化物、金、砷、铋、汞等。