第三篇 矫形外科

第一章　骨折总论

　　四肢伤，在战伤中占70％，其中骨折约占60％，在平时，工农业生产、交通、体育运动和军事训练中的意外事故，骨折也很多见。正确的处理，可以最大限度地恢复功能，若处理不当，可以导致残疾和死亡。

第一节　骨折的定义、成因、分类与骨折段的移位

　　一、定义 骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。

　　二、原因

　　（一）主因

　　1．直接暴力 骨折发生在暴力直接的部位。如打伤、撞伤及火器伤等。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。

　　2．间接暴力 骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。例如走路不慎滑倒时，以手掌撑地（如图3－1），根据跌倒时上肢与地面所成不同角度，可发生桡骨远端骨折，肱骨髁上骨折或锁骨骨折等。

　　（1）挤压作用 身体自高处跌下，与地面接触，如足部着地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等，可发生脊柱及跟骨压缩骨折。

　　（2）折断作用跌倒时，如手掌着地，通过传导（或杠杆）作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可发生不同的上肢骨折，如桡骨下端及肱骨髁上骨折等。

　　（3）扭转作用 如肢体一端被固定，另一端被强力扭转，可发生骨折。如一足突然踏进坑内，身体因行进的惯性继续向前，在踝部形成扭转力量，可引起踝部骨折。

　　（4）肌肉收缩 肌肉强力收缩，在肌内附着处发生骨折。如踢足球及骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折（图3－2）。

　　（二）诱因

　　1．与疾病的关系 全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。

　　（1）全身性疾病 如软骨病、维生素C缺乏（坏血病）、脆骨症、骨软化症等。

　　（2）局部骨质病变 如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等。

　　2．积劳性劳损 长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第二、三跖骨及胫骨或腓骨干下1／3的疲劳骨折，骨折无移位，但愈合慢。

　　3．与年龄关系 骨折与年龄也有一定关系，儿童骨质韧性大而强度不足，易发生青枝骨折。老年骨质疏松，脆性大，加上年龄大行走协调性差易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。

　　三、分类

　　骨折分类的目的，在于明确骨折的部位和性质，利用临床上正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法。各种骨折的分类和名称（如图3－3）。

图3-3 骨折类型

　　（一）依据骨折是否和外界相通可分为：

　　1．开放性骨折 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通

　　 耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折（如图3－4）。因与外界相通，此类骨折处受到污染。

图3-4 开放骨折

1 耻骨骨折伴有后尿道破裂 2 尾骨骨可引起直肠破裂

　　2．闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。

　　（二）依据骨折的程度分类

　　1．完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。

　　2．不完全性骨折 骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。

　　（三）依据骨折的形态分类

　　1．横形、斜形及螺旋形骨折 多发生在骨干部。

　　2．粉碎性骨折 骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

　　3．压缩骨折 松质骨因压缩而变形,如椎体和跟骨。

　　4．星状骨折 多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。

　　5．凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。

　　6．嵌入骨折 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

　　7．裂纹骨折 如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。

　　8．青枝骨折 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。

　　9．骨骺分离 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。

　　（四）依据解剖部位来分类

　　如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。

　　（五）依据骨折前骨组织是否正常分类

　　1．外伤性骨折 　骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。

　　2．病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。

　　（六）依据骨折稳定程度分类

　　1．稳定性骨折 　骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。

　　2．不稳定性骨折 　骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。

　　（七）依据骨折后的时间分类

　　1．新鲜骨折 　新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。

　　2．陈旧性骨折 　伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。

　　四、骨折段的移位

　　（一）骨折段移位的原因

　　大多数骨折均有移位，其发生的因素有：

　　1．暴力的大小、作用方向和性质。

　　2．肢体远侧段的重量。

　　3．肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生泾挛而增强。

　　4．搬运及治疗不当。

　　（二）骨折段移位的类型

　　一般有五种不同的移位（如图3－5）。临床上常合并存在。

　 侧移　　 成角　　　　 旋转　　　　　　短缩　　　　　　分离

图3-5 骨折段移位的类型

　　1．侧方移位 远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。

　　2．成角移位 两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。

　　3．旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转。

　　4．分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离。

　　5．缩短移位 骨折段互相重叠或嵌插，骨长度因而缩短。