第十三节　病理学检查

　　一、病理检查申请单书写要求

　　1.活体检查申请单应逐项详细填写清楚。对病理学诊断可能有影响的病史、体征及特殊检查的结果，应作具体而简明扼要的说明，记明各项临床诊断的确凿程度、尚待解决贩疑问，以及某组织或器官须作的某种特殊检查如生化反应、特殊染色、免疫荧光、免疫组织化学、免疫电镜检查等。

　　2.尸体剖检申请单 应比较详细填写病史、体征、各项检查、入院后疾病发展过程、治疗情况、死亡前的病程状况。申请医师应明确提出尸检目的、根据需要提出局部剖检或全身剖检。尸体部检应征求死者家属同意，以及科主任、院领导批准，方可实施。

　　二、送标本注意事项

　　1.手术中切取的组织标本，应立即投入固定液中固定（在手术室中应备有标本瓶及固定液），一般以10%中性福巴林为固定液，固定液的量不得少于标本体积的5倍。标本瓶口宜大，便于标本固定后取出。标本与瓶壁、瓶底接触影响固定者，以脱脂棉衬垫；浮于液面者，以脱脂棉覆盖。如为传染性标本，应注意勿污染容器外面。

　　2.标本容器上应贴有患者姓名、送检单联号的标签。如同一患者同时取有数种组织，或同一组织由不同部位取出，应分盛容器，并分别注明。不同患者的标本，不得放在同一容器内。

　　3.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为的变形，有碍诊断。标本送检前勿剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理科医师到声，否则应在病理检查申请单内详细描写标本剖开前后情况。送检的标本不可太小，以免影响诊断。细小（<5mm）及脆而易碎的小组织，须用小纱布包裹，用大头针将标本固定其上，以防遗露。

　　4.标本如为整个器官或其大部分，或体积较大，可不固定，但应尽早送病理科处理。

　　5.各种体液、穿刺液细胞学检查标本，应立即送检。若不能立即送检，应即离心沉淀=，将沉淀做成均匀的涂片2~3张，立即放入乙醚和95%乙醇等量混合液或95%乙醇中固定，然后连同固定液或在涂片表面涂以甘油后送检。阴道排出物、鼻咽或其他分泌物、穿刺物涂片，应于涂片制成后即放入上述固定液中固定，然后送检。

　　6.须在手术时作活体组织快速诊断，应提前一日与病理科联系，以便准备；手术过程中临时需要者，先用电话通知。送检标本时应写明手术所见。

　　7.收检标本时必须仔细查对送检的标本和申请单上所写是否符合；容器上的姓名和联号及申请单所写是否符合；标本已固定否；固定液的种类和量是否合适；送检单是否逐项填写清楚。若发现有错误、疑问呀不合要求时，应立即查询清楚或作适当处理；合格者即签收，如标本已干涸或腐败，则不应接收。

　　8.收到标本后，应按标本性质分类编号。活体组织检查编号以“外”或“S”为字首；体液标本编号以“液”或“F”为字首；实验动物及其他标本编号以“动”或“E”为字首；尸检标本编号以“尸”或“A”为字首。各类标本的编号前亦可冠以年度，如“A91-5543”，以便检索。

　　三、病理诊断的基本原则

　　1.实事求是地对资料加以分析、归纳，提出诊断或意见，切忌心观臆断，先入为主，要全面考虑病史、体征、各项检查、肉观及镜观所见。必要时亲自检查病员。疑难病例不应仅凭镜检来作诊断，每一个病理诊断无须有形态学依据，不可牵强附会。

　　2.在保证诊断正确的基础上，诊断者应尽最大努力争取在最短时间内发出报告。一时不能发出报告者，应与临床医师主动联系，说明原因。

　　四、看片方法与步骤

　　1.核对检查申请单、切片号码、数目、标本大小、块数。

　　2.低倍镜全面流览，大致了解组织结构间的关系。

　　3.注意组织边缘部分有无上皮被覆，上皮与间质是否有明显界限或相互移行，是否有乳头状突起或腺腔样陷窝。如是肿瘤，注意它和正常组织的境界及相互关系，有无包膜形成，组织中部有无残留的正常组织结构，如某些腺管。

　　4.注意有无巨大细胞及其性质；注意有无丝状分裂及其部位，是否邻近血管或见于正常组织可有丝状分裂处。

　　5.对炎细胞少的坏死组织，须细察其组织结构，以免漏诊、误诊。

　　五、诊断报告书写方法

　　1.活体检查报告单 应逐项详细填写清楚。对诊断有影响的眼观与镜观所见应详细描述，有关的阴性结果也须扼要记明。组织材料及各种体液的有关微生物学、寄生虫学、免疫学、生物化学等检查结果也应记入。诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由病理科医师签署。诊断结果的书写一般分下列数种；

　　（1）明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。如肠粘膜找到痢疾阿米巴痢滋养体伴有坏死，子宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级，皮肤瘤型麻风找到耐酸杆菌，溃疡型幽门腺癌等等。

　　（2）病变符合或可符合某种疾病 即组织形态上有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾病。如“病变符皮肤结核样型麻风，建议临床医师结合临床所见肯定诊断”。

　　（3）疑以某种疾病的可能性较大 形态上有一定根据及疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述性诊断。如“喉头粘膜乳头状瘤上皮有局限性间变，癌疑”；“鼻咽部恶性肿瘤，未分化癌可能性大，但网状细胞肉瘤难完全排除”。

　　（4）否定诊断 临床上有一定证据提示某种疾病的可能，但在病理形态学上缺乏依据。

　　2.尸体剖检记录、总结、诊断和报告

　　（1）尸检记录是长期保存的医疗文件，应按一定的格式书写。病变的描述可按各系统器官病的主次为序。全部检查记录均以文字描述，并附以必要的绘图或照片。尸检时所做的临时记录为备忘性，不能代替详尽的尸检记录。

　　对病变的描写应客观，不应加入臆测和推论，务求详尽具体，确切扼要。

　　（2）讨论和总结，须阐明本例的主要病症，直接致死原因，各主要病变间的关系，以及病理变化与临床的关系。比较复杂、疑难和具有讨论价值者，最好能结合文献，或在上级医师直接指导下，密切联系临床资料，进行讨论，然后作出全面的总结。

　　（3）尸检报告 尸检报告应包括以下内容，并按序编排：①一般项目；②病理诊断；（以上为报告首页）③病历摘要及临床诊断；④大体检查（有照片者附入照片）；⑤显微镜检查（有照片者附入照片）；⑥细菌或真菌培养寄生虫检查、或毒物学检查等的报告结果；⑦死亡原因，讨论及总结。

　　显微镜检查，于切片做出后即开始进行，同时再参考大体检查记录，根据镜下所见，修改和补充初步病理诊断。

　　病理诊断断排列次序的原则是：依病变的重要性，重要者及与死亡有关者列前，次要者列后；或按病变因果关系，原因在前，结果在后。

　　细菌和真菌培养、寄生虫检查和毒物学检查报告，可照原文抄入报告内，并注明负责检查者姓名及报告日期，原报告单由病理科存档。

　　尸检报告须在尸检后一月内完成，全部尸检报告必须经主任医师（或病理科负责医师）审查后方可发出。如已召开临床病埋讨论会，则应将讨论结果附入报告。

　　尸检报告二份，一份由病理科存档，一份送病案室编入病案内。

　　六、病理学检查申请、报告单举例

　　收费 全费√部分　　 病理学检查申请单门诊号920615

　　收费额¥　　　　 住院号104648

　　病历摘要

　　双侧持续性鼻塞9年，流脓涕4年。5年前曾施行左侧鼻息肉摘除术，术后2年又复发，左侧鼻塞，流脓涕，嗅觉减退。

　　临床检查 左鼻腔充满灰白色肿物，质地柔软，光滑，无出血，间接鼻咽镜下见左后鼻孔亦有一新生物。

　　手术所见 摘除两个拇指大小的肿物，半透明状，有蒂。

　　临床诊断　左鼻腔新生物一鼻息肉

检查号S88-474　诊断 鼻息肉，双侧

备注 1左鼻腔息肉样组织指头大一小块

2

3

4

　　肿瘤标本　肿瘤部位：　　　 生长速度：　　　发现日期：　　 其他：

　　　　大小形状：　　　 活动度：　　坚度：　　　 有无转移，在何处：

　　妇科标本　末次月经日期：　 经量：　　　　 周期及持续时间：

　　　　曾经何种内分泌治疗：　　 日期：　　　　　剂量：

　　　　刮宫日期 其他

　　病理诊断（1992-2-6）鼻息肉，左鼻腔

　　病理检查报告单门诊号920615

　　病理检查号S92-217　　　　 住院号104648

　　送检标本名称　鼻腔新生物

　　病理检查所见

　　眼观：半透明、小指头大小新生物2个，各2×1cm，表面光滑，柔软，切面含有多个大小不等的囊腔，充满半凝固状胶冻样物。

　　镜观：间质明显水肿，浆细胞及嗜酸粒细胞浸润明显，并含有多个大小不等的囊腔充满粘液，囊腔内衬腺上皮分泌活动显著，其基底膜增厚，且有透明变性。表面被复上皮有鳞状化生，局部糜烂，有多量中性粒细胞渗出。

　　病理诊断　鼻息肉，左鼻腔

　　备注：已复查患者1988年S88-474切片符合鼻息肉的诊断

　　病理尸检申请单 住院号154726

　　尸检号A-684　　　门诊号128800

　　病历摘要 心慌、气急6年，加重4个月。

　　自1986年8月劳累后心慌、气急，休息后缓解。1989年6月起劳累后心慌气急，休息后不能完全缓解。同时伴有咳嗽、咯痰，痰为白色泡沫样，有时痰中带血。近4个月来上述症状加重，并有端坐呼吸困难，不能平卧。经门诊检查后入院。

　　过去病史：15岁时曾患扁桃体炎，关节炎。

　　体检：慢性病容，端坐呼吸，口唇及四肢末梢轻度发绀，颈静脉怒张。胸廓对称，心界向两侧扩大，胸骨右缘第二肋间可闻及双期隆隆样递增性杂音。肝上界右锁骨中线第6肋间，肝下缘在肋下3cm双下肢水肿。

　　检验及其他检查：血、尿、粪常规无特殊，ECG示房颤，伴交界性逸搏。

　　住院后予抗炎、利尿、强心治疗，病情始终不能稳定，曾出现过频繁的早搏和房颤，每经药物纠正后，自觉症状及体征均加重。3月2日突然病情加剧，心跳、呼吸停止，ECG示“室颤”。经人工呼吸、静电除颤、心内注射，抢救无效，于3月2日8时死亡。