死亡原因 1.室颤2.冠状动脉栓塞引起心脏骤停

　　临床诊断 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心力衰竭

　　尸检报告（1992-4-2）病理诊断：1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全

　　　 2.心力衰竭，肺、肝、脾、肾与肾上腺慢性淤血

　　　尸检病理诊断报告单　　　　住院号154726

　　尸检号A-684　　 门诊号128800

　　死亡日期1992-3-2　剖检日期1992-3-2　剖检医师 吴平 报告日期1992-4-2

　　病理诊断 1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全

　　　　2.心力衰竭（1）肺慢性淤血 （2）肝慢性淤血（3）脾慢性淤血 （4）肾与肾上腺上
　　　　 腺慢性淤血

　　死亡原因心力衰竭是促使呼吸心跳骤停的原因

　　　 尸检报告　　　住院号154726

　　尸检号A-684　　　 门诊号128800

　　病理诊断 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全

　　　　2.心力衰竭 肺、肝、脾、肾与肾上腺慢性淤血

　　病历摘要

　　1986年8月劳累后心慌、气急、休息后缓解。1989年6月起心慌、气急、休息后不能完全缓解，并伴咳嗽、咯白色泡沫样痰，偶带血。近四月来症状加重，有端坐呼吸。过去15岁时曾患扁桃体炎及膝关节炎。

　　体检：慢性病容，端坐呼吸，唇指发绀，颈静脉怒张，心界向右、右扩大，胸骨左缘第二肋间有舒张期杂音，胸骨左缘第3~4肋间有双期隆隆样递增性杂音。肝上界在右锁骨中线第6肋间，下缘在肋下3cm，脾左肋下3cm。双下肢凹陷性浮肿。

　　心电图示房颤伴交界性逸搏。

　　入院后经强心、利尿、抗炎等治疗疗效欠佳，出现频繁早搏及室颤，病情逐渐加重，3月2日突然心跳、呼吸停止。心电图示房颤。经人工呼吸、静电除颤，心内注射抢救无效，于3月2日8时死亡。

　　临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全；房颤；心力衰竭，Ⅲ级

　　死亡原因：室颤，冠状动脉栓塞引起心脏骤停

　　大体检查

　　外表检查　身长156cm 体重48kg 发育正常营养中等 尸斑暗红 尸僵 无

　　皮肤　淡黄色，无疤痕 浅表淋巴结 无肿大

　　眼 结膜无充血 巩膜 无黄染 角膜 混浊瞳孔形状 同圆　直径左5mm　右5mm

　　耳道 无分泌物　鼻腔 无液体 口唇 紫红色 口腔 无异常

　　胸腹 外观正常　外生殖器 外观正常 肛门 松弛 无痔核

　　腹腔检查　皮下脂肪厚1cm 腹膜光滑 腹水500ml，性状黄、清肝下缘在肋缘下3cm剑突下9cm脾在肋缘下2.5cm 横膈高度右4~5肋间左5~6肋间 各脏器位置及关系 位置正常，与腹膜无粘连 肠系膜淋巴结　无肿大。

　　胸腔检查　胸膜 光滑 胸水左100ml 性状淡黄、清 右100ml 性状淡黄、清 心包腔 淡黄色积液100ml

　　各脏器检查

　　1.循环系　心重500g，形状 梨形，大小10×8×6cm，心外膜光滑

　　心内膜不光滑，二尖瓣有赘生物，无光泽，瓣膜硬，卷曲腱索增粗，心血凝积 闭合 动脉导管 闭合 心室壁厚 左1.8cm 右0.8cm

　　瓣膜周径 三尖瓣7cm 肺动脉瓣9.4cm 二尖瓣7cm 主动脉瓣6.5cm

　　冠状动脉 未见明显病变 主动脉 光滑

　　心肌 暗红色，无梗死灶及疤痕

　　2.呼吸系 喉、气管　有大量粘性痰

　　肺左重620g 肿重900g 表面暗红色切面海绵状，有大量泡沫状暗红色液体溢出。

　　肺门淋巴结 无肿大

　　3.脾重330g　大小13×9×7cm 表面光滑切面暗红色

　　4.肝重1700g 大小25×20×7cm 硬度中等

　　表面光滑，被膜紧张，暗红色切面红黄相间似槟榔

　　5.胰重105g 大小19×5.5×2cm 切面灰白色，头、体部有小灶性出血，中央为黄绿色

　　6.消化系 咽部 无肿胀 扁桃体对称，无肿大食管粘膜光滑 胃钩形，粘膜皱臂无紊乱及出血点 肠壁光滑，无出血点

　　阑尾大小6×1cm 肠内未见寄生虫

　　系膜淋巴结　无肿大

　　7.泌尿系 肾左 重150g 右重150g 大上 左10×6×4.5cm 右 10×7×4cm表面光滑，包膜易剥离切面皮、髓界线清楚，肾盂未见扩张及积水

　　输尿管　双侧均长25cm畅通 膀胱大小6×7×2cm 粘膜粗糙，腔内无结石及出血点

　　8.生殖系 外阴皮肤颜色正常　子宫7×4×2cm，表面光滑双侧输尿管5×0.5cm 卵巢3×2×1cm表面光滑

　　9.内分泌系　脑垂体0.5×0.5cm 胸腺 未见明显胸腺组织

　　甲状腺 12×6×12cm，表面光滑，粉红色肾上腺重30g，5×3×1cm，灰白色与淡黄色相间

　　肾上腺 重30g，5×3×1cm，切面灰白色与淡黄色相间

　　10.骨骼无特殊发现

　　11.中枢神经系　硬脑膜　光滑 软脑膜无充血 血窦以及脑脊液未见异常

　　脑重1400g 大小15×199×14cm 血管无畸形及硬化

　　脑回　无变扁 脑沟 无变浅 脑室 无增大

　　显微镜检查

　　心脏：心内膜及瓣膜纤维性增厚，粘液性变性，在瓣膜闭锁缘处，可见由血小板及纤维蛋白所形成的白色血栓，并可见灶性慢性炎细胞浸润，可见到非典型的风湿小结。乳头肌顶端，腱索瘢痕状收缩（二尖瓣均累及），心肌间质水肿，肌间有小片状疤痕灶。心肌间小血管管壁增厚。右心房右后侧壁、冠状窦下、膜部外侧心肌血管广泛极度扩张、淤血、水肿，血管壁纤维样变性，伴有灶性出血。此外，可见陈旧性疤痕和含铁血黄素沉着。房室结体部主干有轻度嗜伊红变性。

　　肺脏：左肺上、下叶均见肺泡壁及间质轻度水肿，伴有淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡和肺泡管内可见纤维蛋白液体，局部纤维素成团块状，阻塞管腔，即所谓Masson氏小体、部分区域见成纤维细胞增生，部分肺泡壁已被融合成大泡，右肺上叶肺泡腔内含大量渗出液，中心肺泡扩张，可见小细支气管内含吞噬细胞。

　　肝脏：肝小叶中央部细胞变性、小叶外周带肝窦扩张、淤血，肝细胞轻度浊肿，伴有胆汗淤滞，枯否氏细胞增生，汇管纤维组织增生，有少量慢性炎性细胞浸润。

　　脾脏：脾被膜增厚，脾小梁增宽，白髓数量减少，红髓相对增加，脾窦明显扩张、充血，中央动脉及鞘动脉管壁增厚，并发现玻璃样变性，被膜下可见含铁血黄素沉积。

　　胰腺：胰腺细胞轻度变性、水肿；胰岛细胞数量少，变性；胰腺导管周围坏死，以头部、体部坏死为主，尾部可见灶性坏死。胰头腺体及导管内有胆汗淤积，间质出血、水肿，有少量淋巴细胞浸润。

　　肾脏：弓形动脉扩张充血，肾小球淤血；肾小管轻度颗粒变性，间质毛细血管明显扩张、淤血；脂肪囊内有出血。肾小管内可见少量蛋白管型。

　　肾上腺：肾上腺组织水肿、充血，束状带内血管增生扩张明显，网状带及球状带可见血液淤滞，细胞轻度变性，灶性淋巴细胞浸润。

　　脑：脑组织内小血管增生、扩张伴充血，胶质细胞轻度增生。

　　其他检验结果

　　无

　　死亡原因 心力衰竭是促使呼吸、心跳骤停的主要原因

　　讨论

　　患者年轻，病史较长，最初有过扁桃体反复感染的病史。风湿病是一种与A组溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。本病人就有典型的细菌性感染的病史，经反复感染后侵犯关节及心脏，首先为心内膜的炎症改变，使瓣膜经受了变质和渗出的变化后变得肿胀、增厚、变硬、功能受到了影响，血液动力学发生了一系列的改变，导致了血液循环障碍。本病人发病后先为代偿期，无明显症状或有轻微症状，休息后能缓解。在此期间曾有过风湿活动的反复发作病史，继而临床症状逐渐加重，病人在入院时呈端坐呼吸，四肢末梢发绀，颈静脉怒张，心脏全心扩大，可闻及收缩期、舒张期杂音，伴有肝脾肿大及腹水，但经抗炎、利尿、强心治疗后未好转、病情恶化，直至死亡。本病人症状、病史及解剖所见典型，心脏增大，全心扩张，二尖瓣、主动脉瓣均有明显的病理改变，心肌间质内可见典型的风湿小体，各个主要脏器淤血明显。

　　本例以二尖瓣病变为主，瓣膜极度增厚，瓣叶广泛粘连，瓣膜环缩小，腱索硬化、增粗、缩短、缩短、融合，瓣叶完全丧失弹性。狭窄的瓣口成为典型的漏斗型病变。在二尖瓣病变的早期，左心房可发生代偿性扩张和肥大。由于二尖瓣狭窄，舒张期时血液从左房到左心室受阻，至舒张末期，仍有部分血液滞留于左心房内。心脏产生代偿性扩张，病人在没有负担下不出现症状。疾病后期，左心房代偿性失调，心房收缩力减弱而呈高度扩张；左房内血液不能充分排入心室，发生肝、脾肿大，末梢发绀，颈静脉怒张。由于瓣膜的病理改变导致的不可逆的血液动力学改变，而引起全心衰竭，最终发生呼吸、循环衰竭、导致死亡。

　　总结

　　1.临床具有典型的风湿性心脏病（二尖瓣狭窄伴关闭不全）病史和体征。

　　2.心脏解剖具有明显的瓣膜病变和全心衰竭的征象。

　　3.显微镜见到心脏风湿小体。

上海××医院病理科主任医师 欧阳明 医师吴平

（王岚）