第四节　超声检查

　　一、普通超检查

　　（一）普通超声检查申请单、报告单内容及书写要求

　　1.超声检查申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、医检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、X线片等有关检查的结果等项均应认真填写清楚。

　　（1）病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。

　　（2）临床诊断 写出有关的主要诊断名称及种类。

　　（3）检查部位及目的要具体写出需检查的脏器及部位，如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等，避免笼统地写“上腹部”。检查目的亦须明确，如肿瘤、脓肿、结石等。

　　2.超声检查报告单由检查者填写，内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期、检查结果及检查者姓名等项。

　　检查结果有阳性发现时，须具体描写：

　　（1）检查部位，探头切面

　　（2）病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。

　　（3）病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。

　　（4）必要时画示意图，并探明探头所在的体表位置。

　　（5）诊断尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。

　　检查阴性，报告可以从简。

　　（二）超声检查申请单、报告单举例

　　X线片号　　 收费 全费√部分

　　超声号 超声检查申请单　　　　　门诊号

　　心电图号　住院号

　　简要病史　右上腹痛伴发热。反复发作2年余，加剧2天。

　　体检　右上腹压痛、轻度肌Ⅱ，莫菲征阳性。

　　检验　WBC 12.4×10⁹/L N91%，L9%

　　X线片检查

　　放射性核素检查

　　临床诊断　慢性胆囊炎，急性发作

　　检查部位及目的 肝、胆（请注意胆道情况）

申请医师 张少珊

（下联复印后送申请科纳入病案）

　　（续上页）

　　　　　　超声检查报告单

超声号　住院号　　　门诊号　　

姓名 赵军 性别 男 年龄28岁 送检医院 本院科别 普外 病区 11 床号 2

　　仪器型号　日本Aloka-SSD630型　　　 检查日期1992年10月12日

　　检查结果

　　胆　左侧卧位，肋下纵切。见胆囊增大达88×33cm，壁毛糙、增厚达5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断（孔达11mm）且该处胆囊壁增厚达7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。

　　与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，内亦为稀疏至较密粗光点。无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。

　　诊断　急性胆囊类 胆囊穿孔，并肝脓肿

检查者 贾珍铭

　　二、血管彩色多普勒检查

（一）血管彩色多普勒检查申请单内容及书写要求

1.除按常规超声检查申请单内容及书写要求填写外，尚需注明：

（1）如为手术患者，须记明手术方式。

（2）体征：血管杂音。

2.血管彩色多曾勒检查报告单内容及书写要求

除按常规超声报告单内容填写患姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期及检查者外，尚须填写身高、体重、血压、心率、记录V_max（m/s）血管最大峰值流速（米/秒）、V_min(m/s)最小峰值流速（米/秒）、T_max(m/s)峰值时间平均流速（米/秒）、PI搏动指数、RI阻力指数、S/D收缩期峰值/舒张期峰值、TAV（m/s）时间平均流速（米/秒），D（mm）血管直径（毫米）、Q（ml/min）血流量（毫升/分）。

超声所见病变部位的情况，包括血肿形成的液性暗区的大小范围、光带情况亦须记明。

超声提示  根据检查所见记明病变种类、性质、大小程度。

（二）血管彩色多曾勒检查申请单、报告单举例

　　X线片号 收费 全费√部分

　　超声号　　　　 超声检查申请单　门诊号

　　心电图号　住院号 214063

申请日期1992年9月22日

　　简要病史

　　系慢性肾炎尿毒症患者，肾移植术后2周，一般情况尚好，体温正常，肾功能恢复正常，每日尿量在2000ml左右，移植肾区无局限性隆起，无触痛，质软。

　　检验

　　X线

　　同位素

　　临床诊断　肾移植术后

　　检查部位及目的 移植肾血管彩色多普勒检查

申请医师　朱文华

（下联复印后交申请科纳入病案）

　　2.移植肾血流尚在正常范围

　　彩色多普勒超声报告单

　　超声号 92-401C　　　门诊号 　　　　　住院号 214063

　　检查日期 1992年9月22日

　　仪器型号　　美国Acuson 128×P-10型

　　检查所见

　　移植肾大小　105×66×54mm³　肾周见97×60mm³的液性暗区位肾下极内侧，肾上极15×30mm²的液性暗区，内可见条状光带

　　超声提示1.移植肾周围血肿，以下内侧明显

　　 2.移植肾血流尚在正常范围。

检查者 季京弟

　　三、介入性超声诊疗

　　（一）介入性超声诊疗申请单、报告单内容及书写要求

　　目的及意义 根据超声检查所见病变部位及性质利用注射、穿刺、抽吸进行诊断或治疗手段，适于身体的多种部位及器官，如颅脑、肝、胆、胰、脾、肠、子宫及其附件、肾、膀胱等。目前其应用日见广泛。

　　1.介入性超声诊疗申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、住址、联系人姓名、电话、邮政编码、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号。申请日期、简要病史、体征检验、X线胸片及其他有关特殊检查的结果，均应认真填写。此外尚须注明：

　　2.介入性诊断

　　（1）要求须注明是活检还是造影；

　　（2）活检分为细胞学与组织学检查；

　　（3）若为抽出液，须作常规、生化、培养、抑或病理检查；

　　（4）并请注明所需的数与量（以备进一步作免疫荧光、电镜或组织化学等检查）；

　　（5）必要时与超声检查室联系，确定使用何种器械。

　　3.介入性治疗

　　（1）引流 是单纯穿刺抑或置管引流。

　　（2）注药可建议或协商使用何种抗生素及药物。

　　（3）硬化治疗（囊肿内注入酒精）。

　　（4）放疗　植入放射性核素（同位素）

　　介入性超声诊疗报告单 由负责诊疗医师填写，内容包括患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、诊疗日期、手术操作过程及操作医师姓名等项。

　　手术操作过程内容包括：

　　（1）病人体位；

　　（2）穿刺所用器械；

　　（3）穿刺部位的常规消毒、铺巾、局麻；

　　（4）主要操作过程①穿刺方向、角度、深度、径路；②进入目标后的活检、造影、引流、冲洗、注药等；

　　（5）术中病人的反应。

　　取出物送检：常规，生化，培养、病理检查：

　　（二）介入性超声诊疗申请单、报告单举例

　　X线片号

　　超声号　　　 介入性超声诊疗申请单　　　门诊号

　　心电图号　　　　　住院号

　　简要病史 右上腹痛伴黄疸、发热，反复发作6个月，加剧3小时。