第十三节　肿瘤科门诊记录

　　门诊记录

　　姓名 张彩芳 性别 女 年龄 53岁　　　 门诊号 910618

　　初诊记录

　　1991-6-18　左乳房肿块5月余

　　患者今年1月初无意中发现左乳房有一蚕豆样大的无痛性肿块，未予重视。至6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小，曾在当地医院行中西结合治疗无效。平素体健，无传染病、结核病、外伤及手术史。

　　体检 一般情况好。左乳房较右乳略小，左乳外上象限有轻度“桔皮样改变”，局部略隆起，可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿及乳头溢液。左腋下可触及3枚肿大的淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可，右腋下及双侧锁骨上淋巴结未扪及。

　　处理　　　　　初步诊断

　　1.B超检查左乳　　　　 左乳癌？

　　2.X线胸透及胸片，钼靶片检查左乳

　　3.脑电图

　　4.血、尿常规

王　军

　　复诊记录

　　1991-6-26　左乳肿块患者经B超检查提示左乳癌，钼靶片亦提示左乳房均质肿块以恶性病变可能大。胸部X线检查心、肺正常。脑电图正常。血常规RBC4.2×1012/L,WBC7.6×109/L。尿常规正常。

　　处理　住院，施行乳癌根治术　　　 拟诊　左乳癌

王　军

　　出院小结

　　1991-7-15　患者女性，53岁，退休工人，因在乳房无痛性肿块5月余，经门诊B超及钼靶片检查均提示左乳外上象限的肿块以恶变可能大，拟诊左乳癌于今年6月26日收治，并于6月30日在高位持续性硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，病理检查报告左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移（2/5）。术中彻底清除左锁骨上及左腋窝脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，切口缝合，加压包扎。术中输血400ml。输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。术后，继续静滴塞替派10mg/d，3天，继改用喃咈啶0.2g,3/日。目前，患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像均正常。今日出院，共住院19天。

　　出院诊断

　　1.左乳癌（T2N1M0）

　　2.龋病

　　3.足癣，双侧

　　嘱咐

　　1.继续口服化疗：喃氟啶0.2g，3/日

　　2.口服辅助药：利血生20mg3/日，DNA40mg3/日。

　　3.建议放射治疗。

　　4.门诊定期复查血像，每2周一次，　　　WBC＜3×10⁹/L，即暂停化疗。

　　5.左上肢功能锻炼，1年内避免重体力劳动。

　　6.龋病去口腔科门诊诊治。

　　7.用复方酮康唑治疗足癣，注意鞋袜用甲醛熏消毒。

　　8.休息3个月，门诊随访3～6个月一次。

王德成/罗一哲

　　复诊、随访记录

　　1991-12-24　患者因左乳癌（T2N1M0）于今年6月30日进行左乳癌根治术，术后经过良好，于7月15日出院。按医嘱口服喃氟啶、利血生和DNA，并进行放射治疗一疗程。

　　检查　一般情况良好，左上肢活动正常。RBC4.8×10¹²/L，WBC7.4×10⁹/L，N73%，L27%。X线胸透心、肺正常。

　　处理　继续观察、随访。

王　　军

（高瀚）