第十二节　老年病门诊记录

　　门诊记录

　　姓名 陈长顺 性别 男 年龄 72岁　　门诊号 911010

　　初诊记录

　　1991-10-10　慢性咯痰、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。

　　患者自1975年起常有咳嗽、咯痰，痰白色粘稠，量少。1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数10毫升，多为白色泡沫痰或粘痰，有时为黄脓痰，偶伴气急。经中西药物治疗可稍控制，但常延续3个月以上，待天气转暖后逐渐缓解。近两年天暖时也时有发作。昨午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38℃，痰黄色，伴气急。近日纳差，大便2日未解，尿黄，量正常。

　　去年2月曾2次于快步行走时胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，倚墙休息10分钟后缓解。曾去某医院急诊，心电图示频发房早。经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但上楼、快走时仍发胸闷，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。近2～3月偶有发作。否认高血压史。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，但无多饮、多食、多尿、诊断为隐性糖尿病。1976年起尿频、尿流不畅，诊断为良性前列腺增生，1990年开始双手经常颤抖。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)、甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。

　　体检　T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa，体重70kg，急性病容，皮肤正常，浅表淋巴结不肿大，头发花白，结膜无充血，角膜有老年环，双侧晶体混浊，听力稍减退，全口义齿，咽无充血，扁桃体不肿大。颈正常，胸廓轻度桶状，呼吸动度及语颤稍减弱，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心界不扩大，心尖及肺动脉瓣音区有Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛。肝肋下1cm，质软，无压痛。脾未触及。脊柱正常，肛门无异常。指测前列腺饱满，中央沟消失。外生殖器无异常。闭目双手平伸有较粗大震颤，神经、腱反射正常。

　　处理　　　　初步诊断

　　1.血常规　　 1.慢性支气管炎，急生发作慢性阻塞性肺气肿

　　2.X线胸片　　2.冠心病

　　3.心电图　　 3.隐性糖尿病

　　4.入院　　　 4.高脂血症

　　5.前列腺肥大

　　6.老年性震颤

　　7.老年性白内障

　　8.全口义齿

齐亚伟

　　出院小结

　　1991-12-15　患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，于今年10月10日经门诊收治。入院后，给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛（必漱平）等治疗。2周后感染控制，咳嗽、咯痰减轻，体温正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯碇、降脂平等药物治疗，以及体外反搏3个疗程，患者一般活动无胸痛及气急。最近复查血糖6.2mmol/L，胆固醇5.7mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，心电图基本正常。体检一般情况好，血压17.3/8.0kPa，两肺底仍有少许心率70/min，律齐。肝肋下1cm，质软，无压痛，双下肢无浮肿。

　　出院诊断

　　1.慢性支气管炎，急性发作期，阻塞性肺气肿；

　　2.冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；

　　3.高脂血症；

　　4.糖尿病，非胰岛素依赖型；

　　5.老年性震颤；

　　6.前列腺良性增生；

　　7.双侧老年性白内障；

　　8.全口义齿。

　　嘱咐

　　1.坚持饮食疗法，适当活动，防止感冒

　　2.氨茶碱0.1g，必漱平16mg，心痛定10mg，非诺贝特100mg，均为每日3次。硝酸甘油0.5mg舌下含化，每4h，必要时

　　3.2周后门诊随访

陈敏苏/张大平

　　复诊、随访记录

　　1991-12-30　患者出院已2周，坚持控制饮食，口服氨茶碱、必漱平、消心痛、非诺贝，已无明显咳嗽、咯痰、气急及胸痛。

　　体检　一般情况好，血压18/10kPa，口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺底有少许湿罗音。心率74/min，律齐，肝肋下1cm，双下肢无水肿。

　　处理  饮食与药物治疗与出院时相同。一月后复查血糖、血脂及肝功能。

陈敏芳

　　1992-1-30 目前仍无明显咳嗽、咯痰，无气急、胸痛。

　　体检　血压18/10kPa，结膜无黄染，口唇无发绀，两肺底仍可闻及少许湿罗音，心率80/min，律齐，肝肋下1cm，双下肢无浮肿。复查血脂、血糖、肝功能均正常。

　　处理

　　1.长期控制饮食

　　2.氨茶碱、必漱平、消心痛、硝苯吡啶继续服用

　　3.因血脂水平均正常，停用降脂药物非诺贝特，改用鱼油制剂多烯康

陈敏芳

（宋维/卢珊舟） (责任编辑：泉水)