过去史　 平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

　　系统回顾

　　 五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。

　　 呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

　　 循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

　　 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

　　 血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　 运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

　　 中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。

　　个人史　出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。

　　家族史　父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

　　体格检查

　　一般状况　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

　　皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。

　　淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。

　　头部

　　头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

　　眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。

　　口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。

　　颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节　，无触痛，未闻及血管性杂音。

　　胸部　胸廓　 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。

　　肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

　　听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P₂＞A₂，无心包摩擦音。

　　腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。

　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　口腔颌面外科情况

　　面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。

　　唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。

　　检验及其他检查

　　血像：白细胞计数4.2×10⁹/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.2×10¹²/L(420万)。血红蛋白100g/L。

　　尿常规：阴性。

　　粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。

　　X线胸透：阴性。

　　心电图：窦性心律，正常心电图。

　　颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。

　　小结

　　患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。