第十节 血液内科病历 一、血液内科病历内容及书写要求 可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项: 病史注意询问与血液病有关的各种重要症状,如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等,并了解地区、职业、嗜好、家族史(贫血、出血、黄疸)和接触史(药物、毒物、放射性物质等)。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。 体格检查在全面体检的基础上,特别注意血液病的主要体征,如面容、皮肤与粘膜的色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等,指甲有无异常,骨骼有无压痛与隆起,肝、脾、淋巴结肿大程度,心脏有无增大与杂音,神经系统与眼底有无异常改变。 实验室检查检验对血液病的诊断特别重要,检验项目也特别多,应选择最需要、最恰当的一些检验项目,有步骤地进行检查,常用的有下列检查: 1.血常规、血小板计数和网织红细胞检查是血液病最基本的检查,能反映造血器官活动的一般变化。 2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、血凝时间、血块凝缩、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。 3.骨髓检查可了解骨髓造血细胞增殖、分化和成熟过程,以及有无异常病理成分,对诊断白血病、贫血、粒细胞缺乏症,恶性组织细胞病,多发性骨髓瘤等有重要价值。 4.组织化学染色检查如过氧化物酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、糖原染色等,对某些白血病、贫血、淋巴瘤等协助诊断或观察病情。细胞外铁与铁粒幼细胞染色可区分缺铁性与非缺铁性贫血。 5.溶血试验有黄疸者应测定血清直应及间应胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。家族中有黄疸史者,应作红细胞盐水脆性试验,必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、正铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。有血红蛋白尿者,作糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子(CoF)溶血试验、尿隐血试验及尿含铁血黄素检查,必要时作梅毒血清学检查。 6.淋巴结和骨髓活检前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤(有些也可作淋巴结穿刺涂片检查),后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症,有确诊意义。 7.其他检查血沉、胃液分析,大便隐血及寄生虫检查,肝、肾功能试验,超声检查,心电图检查,胸部X线检查、骨骼摄片、胆囊造影等,根据具体情况斟酌采用。 (钱尚华) 二、血液内科病历示例 入院记录 程丽莉,女,38岁,已婚,汉族,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工。因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气促6个月,于1991年5月12日门诊入院。 患者自1986年以来月经量增多,每次用卫生纸2包以上,有血块,9~10天干净,间歇28~30天,因无显著不适,从未求医。自1990年10月以来,常感头昏、乏力、耳鸣,行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁每日6片,三天后因恶心、胃内不适而自行停服,改用中药煎剂治疗一个月,症状未见好转。5月1日及8日来我院门诊,检验血红蛋白60g/L,白细胞5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%。血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振,睡眠欠佳,多梦,记忆力减退。无发热,无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象,大小便正常。 平素体健,3岁时患过“麻疹”,10岁时因发热3天、脓血便每日5~6次,伴里急后重,诊断为“急性菌痢”,服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗,5年前每年接种四联制剂,末次接种日期在1986年5月。无药物过敏史。 生于上海,7岁上学,1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,1979年回沪工作。平时喜素食,少食肉和蛋。月经史15(9~10)/(28~30),量中等,色红,无痛经。近5年来经量增多,有血块,每次用卫生纸2包以上,末次月经4月20日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。 父于1980年死于工伤,母健在,一个哥哥身体健康。 体格检查 体温36.7℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白,未见紫癜。浅表淋巴结不肿大,甲状腺不大,无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称,胸骨无压痛,呼吸运动正常,语颤两侧对称,无胸膜磨擦感,两肺叩诊清音,肺下界于肩胛下角线第9肋间,两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。心界不大,心率86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音,A2<P2。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁柔软,肝浊音上界第5肋间,下界未及,脾肋下未扪及,腹内未扪及包块,肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗,无触痛。双手指甲苍白、扁平,并呈浅勺状,两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。 检验 血红蛋白60g/L,白细胞 5.7×109/L,中性带状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板120×109/L,网织红细胞计数1.0%。 最后诊断 初步诊断 1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血 2.子宫肌瘤 2.月经过多,原因待查 3.外痔 3.外痔入院病历 姓名 程丽莉 工作单位职别 上海计算机三厂车工 性别 女 住址 上海市南市区王家码头47号 年龄 38岁 入院日期 1991-5-12 婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-12 籍贯 江苏宜兴市 病史记录日期 1991-5-12 民族 汉 病情陈述者 本人主诉 月经量多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌,气短约6个月。 现病史 患者自1986年以来月经量增多,夹有暗红色血块,9~10天干净,每次需卫生纸2包以上,月经周期28~30天。因无明显不适,从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退,走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁2片,3/d,3天后因胃内不适,恶心而自行停服,改服中药煎剂1个多月,症状无明显好转。5月6日来我院门诊,检查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞计数1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退,有时耳鸣。大小便正常。 过去史 平素体健,3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天,伴脓血便,每日5~6次,有里急后重,诊断为“急性菌痢”,经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂,末次接种在1986年5月。 系统回顾 五官器:无慢性眼痛、流泪、视物模糊,无耳道、外耳道溢脓,无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。 呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、 循环系:无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。 血液系:无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。] 内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系:无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。 运动系:无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史:无。 中毒及药物过敏史:无。 个人史:生于上海,7岁入学,1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,从事农田劳动3年。1979年回上海参加工作,喜素食,尤其受吃青菜,很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9~10)/(28~30),量中等,无痛经,近5年来月经量增多,有暗红色血块,每次需用卫生纸2包以上,月经周期同前,末次月经1991年4月20日。23岁结婚,25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。 家族史 父1980年死于工伤,母健在,一兄体健,一子健康。 体格检查 一般状况 体温37.6℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,检查合作。 皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部头颅:无畸形及压痛,毛发分布均匀,无脱发,头发棕黑,较干枯,无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼睑无浮肿,眼球不突出,运动自如,睑结膜苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,调节反应正常。 耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻部:无畸形及阻塞,外鼻道无分泌物及血迹,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。 口腔:呼气无口臭,唇及软腭较苍白,无疱疹,无微血管搏动,唇无皲裂,无龋病,齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白,舌质淡,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血,悬雍垂居中。 颈部对称,柔软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中。甲状腺不大,无结节 。震颤及血管杂音。 胸部胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无肿块及压痛,胸骨无压痛,乳房对称,无压痛及结节 。 肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。 触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜磨擦感。 叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第9肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音。 心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处,心尖搏动1.5cm。 触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。无抬举性冲动;心前区无细震颤及心包磨擦感。 叩诊:心界不大,如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。 (责任编辑:泉水) |