右(cm) 肋间 左(cm) 1 Ⅱ 3 2 Ⅲ 5 2 Ⅳ 7   Ⅴ 8

　　外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗，无触痛。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白，无光泽，双手指甲扁平，并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿，无溃疡及静脉曲张，关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动，股动脉、肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊改变。

　　神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

　　检验

　　血像：血红蛋白60g/L，白细胞计数 5.7×10⁹/L，中性杆状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板计数120×10⁹/l ，网织红细胞计数1.0%。

　　小结

　　患者女性，38岁，已婚，月经量增多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L，诊断为贫血，服硫酸亚铁3天，每日6片，因恶心，胃内不适而自行停服，后改服中药一月，无效。我院门诊查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×10⁹/L，血小板计数120×10⁹/L，网织红细胞1.0%，入院后体检：中度贫血貌，皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白，双手指甲扁平并呈浅勺状，头发干枯无光泽，舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

最后诊断（1991-5-14） 初步诊断 1．缺铁性贫血 1.缺铁性贫血 2．子宫肌瘤 2. 月经过多，原因待查 3．外痔 3.外痔

　　 诊断讨论及诊疗计划

　　患者中年妇女，38岁，因月经量增多5年，伴头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，白细胞5.7×10⁹/L，血小板120×10⁹/L，网织红细胞1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%，以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查：皮肤、唇、软腭、甲床苍白，双手指甲扁平，呈浅勺状，头发干枯无光泽，心率86/min，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征，其他无异常发现。

　　（一）　 诊断讨论 根据病还必须初步分析，考虑诊断如下：

　　1.缺铁性贫血患者系生育期妇女性，月经量多、夹有血块5年，每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力，食欲不振，活动后心慌、气促，多梦、记忆力减退。体检：皮肤、粘膜苍白，头发干枯、无光泽，指甲扁平，呈浅勺状，心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L，白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现，可初步诊断为缺铁性贫血，且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说，本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面，都应有明显的变化，故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符，有可能是技术性因素，应予复核。缺铁的原因，与长期月经量多有直接关系，而素食习惯不是主要的，拟请妇科会诊。

　　本例虽系中年妇女性，有长期贫血史，但家族成员中无类似病症，且无皮肤、巩膜黄染，脾脏不大，血片中未见到较多的靶细胞，网织红细胞亦不增多等，均不支持本病。

　　慢性感染性贫血 充分排除的依据还需补充胸部X线检查，肝、肾功能检查等。

　　铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史，多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性，家族成员中无类似病症，病前无服用特殊药物史，肝、脾不肿大，故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞，则可排除本病。

　　（二）诊疗计划为进一步明确诊断，拟作以下检查：

　　1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。

　　2.查血清铁蛋白（SF）、红细胞内游离原卟啉（FEP）（门诊已送）。

　　3. 测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数，作出RBC的形态分类。

　　4.骨髓穿刺，有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

　　5.胸部X线摄片，肝肾功能检查。

　　6.B超子宫及附件。

　　7.请妇科会诊，查明月经过多的原因，并给予治疗。

李敏/林文杰

　　病程记录

　　1991-5-12 患者因月经量多5年，头昏，乏力，纳差及活动后心慌、气短6个月，拟诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可，神情疲软，进食较少。血液学检查申请单已送，准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请，待主治医师巡诊后决定。

　　李敏/林文杰

　　1991-5-13 于10:30行骨髓穿刺术。患者左侧卧位，取右侧髂后上棘为穿刺点，常规消毒后铺洞巾，局部用2%利多卡因注射液浸润麻醉至骨膜，穿刺针垂直刺入达骨髓腔（深约1.5cm）抽取骨髓液约0.2ml，涂片6张。经过顺利。无出血，病人无不适感。标本随即送血细胞检查室作有核细胞分类计数及细胞内、外铁检查。下午血检验报告单已来，Hb60g/L，RBC2.6×10¹²/L,Hct20.5%。求得：MCV=78.8fL;MCH=23pg；MCHC=29%。以上结果，表明患者属小细胞低色素性贫血，符合缺铁性贫血的细胞形态学变化。

李敏/林文杰

　　1991-5-14患者入院后头昏、乏力、心慌、气短较前稍有好转，可能是休息的缘故。今下午骨髓检验报告已来，骨髓像显示：骨髓增生明显活跃，粒：红=0.98:1，红系增生明显活跃，以中、晚幼红为著：幼红细胞体积小，浆少，色蓝、边缘不规整：成熟红细胞体积偏小，大小不一，中心淡染区明显扩大。粒系及巨核系统未见异常；骨髓小粒组织细胞内可染铁消失，铁粒幼红细胞Ⅰ型7%，符合缺铁性贫血的骨髓像。故开始给予硫酸亚铁0.3g,3/d，口服，并定期观察网红及血红蛋白上升情况。

　　李敏/林文杰

　　1991-5-15上午李志兴主治医师查房，在听取病史及体检后，分析病情如下：

　　患者为育龄期妇女，有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症，平均红细胞三项指数均低于正常，骨髓呈典型缺铁性贫血的表现，故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的了。血清三铁复查报告尚未回来，而门诊检验所得不支持缺铁，这是由于血清铁检验的要求非常严格，稍有疏忽就可造成误差，故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可染铁和铁粒幼红细胞的检查，尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度，具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标，都必需以骨髓小粒组织细胞内可染铁作为佐证，故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查，被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨髓穿刺会给病人带来一定痛苦，且不易反复检查进行动态观察，因而在临床上受到一些限制，而血清铁蛋白（SF）含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系，故SF测定可以反映骨髓储存铁的情况。此外，测定红细胞内游离原卟啉（FEP）及FEP/Hb比值，亦可作为诊断早期缺铁的一项指标。SF与FEP相比，前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化，但不能反映红细胞内蛋白合成率的改变，而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因此，如能两者对照观察，则意义更大。

　　关于治疗用药，原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁，每日6片，3天后因恶心、胃内不适而中止，很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人，铁剂应放在饭后或饭间服用，可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服，茶中有鞣酸，可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素C，因亚铁已为还原型铁剂，可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂4～5天后网织红细胞计数开始升高，7～12天达高峰，一般不超过10%。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白上升至120g/L（成年女性）后再继续服用3～6个月，以补充机体储存铁。若吸收不良或消化道反应严重而不能忍受，则可改用右旋糖酐铁深部肌注，血红蛋白每增加10g/L约需右旋糖酐铁300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为：（120-病人血红蛋白g/L）×病人体重（kg）×0.33，即为所需右旋糖酐铁的总量（mg）。

　　至于月经过多的问题，待妇科会诊后再定，但必须抓紧诊治，否则，缺铁性贫血难以根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。

　　1991-5-16 妇科会诊：B超示子宫光影分布均匀，见实性均质性低回声包块，大小约80×78×82mm³，提示子宫肌瘤。妇科检查：子宫鹅蛋大小，符合子宫肌瘤引起的月经过多。建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。

李敏/林文杰

　　1991-5-22 出院记录

　　患者程丽莉，女性，38岁，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工，因月经量多5年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%，以贫血原因待查于1991年5月12日入院。体检中度贫血貌，睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平，并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验：血红蛋白60g/L，血清铁4.48μmol(25μg/dl)，总铁结合力 80.6μmol(450μg/dl)，铁饱和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg，MCHC29%；血清铁蛋白2μg/L；FEP100μg/dl·RBC,FEP/Hb=16.7μg/g；骨髓像显示增生明显活跃，粒：红=1.2：1；红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为著，幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝；成熟红细胞大小不均，以小为主，中心淡染区扩大；骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性，铁粒幼红细胞Ⅰ型7%，提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0.3g，3/d。妇科检查符合子宫肌瘤，建议必要时手术治疗，鉴于患者贫血的诊断已经明确，导致贫血的原因亦已查清，可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察，待贫血纠正后，再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定，于1991年5月22日出院，共住院10天。

　　出院诊断：

　　1．缺铁性贫血

　　2．子宫肌瘤

　　3．外痔

　　出院时嘱咐：

　　1．注意营养，纠正偏食，多食富含铁质的食物。

　　2．继续口服硫酸亚铁0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。

(责任编辑：泉水)