右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 　 Ⅴ 8.5

　　听诊：心率54/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2，无心包摩擦音。

　　腹部　 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。　 

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠蠕动音活跃，7～8/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。

　　外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎尿道口无分泌物，睾丸不肿大，无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个，质韧，压痛轻微。精索无增粗，无结节及静脉曲张，阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门胸膝位６点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。

　　脊柱及四肢　 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

　　神经系　 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射，膝腱跟腱反射，提睾反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验　血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白140g/L，白细胞计数8.4×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%。

　　尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。

　　粪：淡黄色，软，镜观无异常。

　　肝功能：总胆红素51.3µmol/L，直接胆红素42.8µmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。

　　小结

　　中年男性，本市演员，近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适，尤以近1周明显加重，并出现黄疸。半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎，经外院住院治疗1月，症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转。3月前做阑尾切除术。输血400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。体检：神志清，精神软弱，结膜，皮肤轻度黄染。五官、心、肺无特殊。肝肋下2.0cm,剑突下5cm，质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。检验：血像，嗜酸粒细胞10%，其余正常。尿胆红素及尿胆原阳性，ALT800U,SB51.3µmol/l , DB42.8µmol/L　,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性

最后诊断（1992-2-20）　 初步诊断  1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型。 2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型  3．肺吸虫病，肺型及皮下型 3．前哨痔  4．日本血吸虫病，慢性  4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？ 5．班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右 　 6．马来丝虫病 　 7．肠蛔虫症 　 8．前哨痔 　 9．足癣，双 　

金玉成/来登　　　　　　 来登/王小珍

　　1992-2-12　 诊断分析及诊疗计划

　　（一）诊断分析　 分析病情，提出诊断依据如下：

　　1．病毒性肝炎　 ①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎，经治疗后虽然症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转；②近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛；③ALT明显升高，胆红素及麝浊增加；④3月前手术中输血400ml；⑤HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性，故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染，分别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。

　　2．前哨痔　 根据局部体征可确诊。

　　3．附睾结节　，丝虫病　 病人有在丝虫病流行区有蚊季节旅居史，单侧附睾有黄豆大韧性小结节，压痛轻微，当以班氏丝虫所致肉芽肿的可能性最大，尚待晚间验血找微丝蚴，方可证实。

　　4．其他　 ①患者有干咳、咯铁锈色痰及吃醉蟹史，虽胸部无明显体征，尚待X线检查胸部；留痰镜检肺吸虫卵。②患者幼年有血吸虫病流行区疫水接触史，应予大便孵化，以查明有无慢性血吸虫病。

　　（二）诊疗计划

　　1．明天起留大便3天，作血吸虫毛蚴孵化试验3次，并取血清作环卵沉淀试验，以确定有无血吸虫感染。

　　2．明天上午送X线胸部摄片检查。

　　3．明晚10时取血查微丝蚴。

　　4．明晨取血清送检全套肝功能，抗HAV及HBV的抗原抗体，抗HCV，抗HDV，抗HEV及HBVDNA，DNAP等检查。

来登/王小珍

　　病程记录

　　1992-2-12　 患者于下午二时入院，经询问病史及作体检后，觉乏力加重，纳差，恶心，晚餐仅进白粥半碗，苏打饼干一小片，服黄芩甙片、黄疸菌陈冲剂及多酶片后不久呕吐1次，量约100ml。乃予FDP、5%葡萄糖氯化钠注射注入1000ml，加维生素C2g及氯化钾1.5g，静脉滴入，经3小时滴完，21时后安然入睡。

　　来登/王小珍

　　1992-2-13　 晨间病人精神较好,据称晚间睡眠较安稳,早餐食欲稍好转,能进食白粥一小碗,小蛋糕一块,未吐.晨间未解大便,故孵化标本未能送去。

　　今晨金主治医师巡诊，听取病史报告后，作了补充询问及体检，发现七点情况：①前年在苏州演出期间，当地蚊子较多，身上起过蚊叮疙瘩。②右上胸第2肋间处呼吸音较低，偶闻及捻发音。③脾脏于右侧卧位可触及，但无触痛。④双足各趾间有脱屑性病变，夜间局部瘙痒明显。⑤去年冬曾排带鲜血的大便1次。⑥去年夏天曾在两下肢发生“流火”1次。⑦右腋部皮下黄豆大小结节1个，质中，压痛不明显。

　　对病情作了如下分析：

　　1．同意乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒重叠感染的诊断。认为是根据患者半年前患乙型肝炎，至今HBsAg 、HBeAg仍阳性，3月前阑尾切除术中输血400ml　近年文献报道，国内输血后发生丙型肝炎病例时有所见，按其感染后出现抗HCV的时间恰好在3~12月期间。结合病史、症状、体征及肝功能等资料可排除甲型肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎。且发生胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肝癌、胰头癌的可能性极小，但可先行肝胆系统超声探查、血清学检查及生化检查，协助诊断。

　　2．同意附睾结节可能由班氏丝虫引起，可以验血找微丝蚴，以便确诊。

　　3．根据病人有吃生蟹的历史，近来有干咳及咯铁锈色痰，右上肺有呼吸音减低及捻发音，须考虑肺吸虫病的可能性，除行X线摄片检查外，尚应查痰找肺吸虫虫卵。右腋部皮下结节有肺吸虫囊肿结节的可能性，须予摘出剖检寻找活虫。

　　4．同意考虑慢性血吸虫病的可能性。病人幼年在血吸虫病高度流行区（太湖区域）有多次河水接触史，虽无有关症状，但感染的可能性是极大的，可行大便孵化或直肠粘膜活检，加以确诊。

　　5．根据幼年起即有反复多次脐区痛，曾吐出蛔虫，平时饮食前不洗手，去年在农村吃过未洗净的生红薯等情况看来，肠蛔虫症是存在的，一次大便镜检阴性不能否定诊断。可予反复检查，以便确诊。

　　6．前哨痔及足癣　 根据局部体征可以确诊。

　　治疗方面，基本同意原定计划。认为对肝炎可按一般肝炎常规定期检查及治疗。在抗病毒治疗方面，建议用α－干扰素300万U、肌内注射隔日1次，3个月为1疗程。对HBV及HCV均有一定的清除病毒作用。其他可用肝细胞生长素治疗，对改善症状较好，同时应注意休息，合理营养。

来登/王小珍

　　1992-2-28　 交班记录

　　患者中年男性，因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年，加重１周，于本月12日入院。半年前患急性无黄疸型乙型肝炎，经住院治疗1月症状缓解。3月前行阑尾切除术，输血400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。体检：休温、脉搏、呼吸及血压无特殊，精神欠佳，结膜及皮肤黄染，右腋下有黄豆大皮下结节1个，中等硬度，无压痛。右上肺呼吸音略低，偶闻捻发音。心脏无异常，肝肋下2.0cm，剑突下5cm，质中，有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节1个，压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣1个。检验：血像嗜酸粒细胞10%，其余正常。ALT800U,SB51.3µmol/l , DB42.8µmol/L　,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性，晚10时血涂片找到班氏微丝蚴及马来微丝蚴。尿胆红素及尿胆原阳性。粪常规找到蛔虫卵，毛蚴孵化3次阴性痰常规发现卫氏并殖吸虫卵。X线胸片见右上第2肋间有囊状中央透亮的小病灶2个，右胸膈角闭锁。肠镜检查发现距肛门5~12cm间有多数黄色小斑，部分粘膜呈小凹门面粗糙瘢痕面。在不同部位钳取黄色小斑处粘膜三小块，均找到血吸虫卵，卵多数发黑，间有少数卵内毛蚴外形较清楚。未见溃疡、息肉、内痔。趾间皮屑找到真菌菌丝及孢子。右腋部皮下结节剖验找到卫氏并殖吸虫成虫1条。

　　目前诊断　 ①急性黄疸型丙型肝炎；②慢性迁延型乙型肝炎；③肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧；④血吸虫病，慢性；⑤丝虫病，班氏及马来丝虫混合感染；附睾肉芽肿，丝虫性，右侧；⑥肠蛔虫病；⑦外痔；⑧足癣，双。

(责任编辑：泉水)