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第三节　耳部检查法

　　一、耳的一般检查法

　　（一）外耳的检查法：观察耳廓大小、位置是否对称，有无畸形、瘘管、红肿、压痛，耳周淋巴结有无肿大，然后牵拉耳廓，并压耳屏有无疼痛。乳突部有无肿胀、瘢痕、鼓窦区、乳突尖和乳突导血管等处有无压痛。

　　（二）耳镜检查法（otoscopy）：受检者侧坐，受检耳朝向检查者。将额镜反光焦点对准外耳道口，一手将耳廓向外后上方牵拉（婴幼儿向后下方牵拉），一手食指向前推压耳屏，以使外耳道变直（图2-17）。若有耳毛阻挡看不清楚时，可选用大小适宜的耳镜轻轻旋转置入，并向上、下、左、右各方向转动，以观察外耳道并看清整个鼓膜形态（图2-18）。置入的耳镜不宜超过软骨部，以免受压迫骨部引起疼痛。亦可利用鼓气耳镜（Siegleˊs penumatic otoscope）观察鼓膜细微病变，如微小穿孔、粘连、液面等，并可挤压橡皮球向外耳道加压、减压，观察鼓膜活动度，吸出鼓室分泌物或试验有无迷路瘘管。

图2-17 徒手检查法

图2-18 耳镜检查法

　　（三）鼓膜所见：正常鼓膜为半透明、灰白色、有光泽的薄膜，边缘近鼓环处较厚，前下方有一三角形反光区即光锥，尖向后上，止于脐部与锤骨柄末端相连。锤内柄呈黄白色棒状，由前上向后下至鼓膜脐部，锤骨柄上端有一向前突出的白点即锤骨短突，由短突向前、向后分别伸出前、后皱襞，前、后皱襞上方三角形区为松弛部，与外耳道皮肤相同，色淡红，无光泽。其下为紧张部（耳部彩图1）

　　为了便于描写病变部位，将鼓膜沿锤骨柄向后下方作一延长线，再通过脐部作一与此延长线垂直的线，而将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限（图2-19）。

　　检查时应注意鼓膜的色泽及正常标志，有无充血、膨隆、内陷、混浊、增厚、瘢痕、钙斑、液面（发线）、穿孔与分泌物等病变现象（耳部彩图）。

　　充血：轻度充血仅见于锤骨柄处有条纹状充血，或自脐部向四周放射状充血。重度充血呈弥漫性鲜红色，常为外耳道或中耳急性炎症所致。

图2-19 鼓膜正常所见及四个象限

　　内陷：表现为光锥缩短、分散或消失，锤骨短突明显突出，锤骨柄向后上方移位，似缩短变横、多由于咽鼓管阻塞或鼓室内粘连所致。

　　混浊：鼓膜增厚失去光泽，表面标志不清，呈局部或广泛的白色混浊或局限性发白增厚的瘢痕，有时可见界限分明的黄白色钙化斑，为中耳炎症后遗所致。

　　穿孔：应注意穿孔部位、大小、形状、分泌物量及性质等，穿孔内鼓室粘膜有无肿胀、肉芽、息肉或胆脂瘤分泌物等。

　　检查鼓膜时，应先清除外耳道耵聍及分泌物，有时松弛部病变易为痂皮、碎屑遮盖，极易疏忽误认为正常。必要时可使用鼓气耳镜或手术显微镜以鉴别病变。

　　二、咽鼓管检查法

　　咽鼓管检查法（examination of eustachian tube）是将空气经咽鼓管吹入中耳，以检查咽鼓管的通畅度、有无狭窄和阻塞、鼓室外有无液体存留，并进行治疗的方法。

图2-20 捏鼻鼓气法

图2-21 咽水通气法

　　（三）导管吹张法（eustachian catheterization）：患者与检查者接好耳听管，将管径大小适合的咽鼓管导管弯端向下，沿鼻底向后轻轻放入，直至鼻咽后壁，将导管向内转90°，然后向外拉出，使管端钩到鼻中隔后缘，再将导管弯端向下转180°，以使其前端进入咽鼓管咽口，固定后用吹张球在导管后端口进行吹张，如于耳听管中听到进气声，则示导管位置正确，并根据进气声来判断咽鼓管阻塞、狭窄等情况。亦可将导管伸至咽后壁，再向外转90°，边外转边前拉，当管端滑过咽鼓管隆突进入咽鼓管咽口时有落空感，然后固定打气（图2-22）。

图2-22 导管吹张法

　　（四）经咽鼓管传声检查法（sonotubometry）：用声管仪进行检查。经鼻腔给予5K、6K、7K或8KHz高频声信号，当吞咽时波经咽鼓管传入中耳腔，测定外耳道声压的变化而间接地评定咽鼓管功能。此声压改变可用曲线表示，对照静止及吞咽时曲线的特征及振幅大小，分析咽鼓管功能状态。

　　（五）对有鼓膜穿孔的病例，除上述方法外，还可用下列方法进行检查：

　　1．正、负压平衡穿孔试验法：用声阻抗-导纳测试仪的气泵压力系统检查咽鼓管平衡正、负压功能。将探头置于外耳道内，密封固定。分别于外耳道加压或减压，观察外耳道内压力改变及吞咽后的改变。若咽鼓管不通，则压力变化不大。

　　2．滴药法：自外耳道滴入0.25%氯霉素液，连续压耳屏或作吞咽动作，如咽部感到苦味，表明咽鼓通畅；如反复吞咽仍无苦味感觉，说明咽鼓管不通。

　　三、听力检查法

　　听力检查（hearing test）的目的是了解听力损失的程度、性质及病变的部位。检查方法甚多，一类是观察患者主观判断后作出的反应，称主观测听法（subjective audiometry），如耳语检查、秒表检查、音叉检查、听力计检查等，但此法常可因年龄过小、精神心理状态失常等多方面因素而影响正确的测听结论。另一类是不需要患者对声刺激做出主观判断反应，可以客观地测定听功能情况，称客观测听法（objective audiometry），其结果较精确可靠，有以下几种：①通过观察声刺激引起的非条件反射来了解听力（如瞬目、转头、肢体活动等）；②通过建立条件反射或习惯反应来检查听力（如皮肤电阻测听、西洋镜测听等）；③利用生物物理学方法检查听力（如声阻抗-导纳测听）；④利用神经生物学方法检查听力（如耳蜗电图、听性脑干反应）。

　　（一）语音试验：语音试验：（whispered voice test）简易实用，可测试一般听力情况，但不能鉴别耳聋性质，适用于集体检查。

　　在长于6m以上的安静环境中进行，地面划出距离标志，患者立于距检查者6m处，但身体不能距墙壁太近，以免产生声音干扰。受检耳朝向检查者，另一耳用油棉球或手指堵塞并闭眼，以免看到检查者的口唇动作影响检查的准确性，检查者利用气道内残留空气先发出1~2个音节的词汇，嘱患者重复说出听得词汇，应注意每次发音力量应一致，词汇通俗易懂，高低音相互并用，发音准确、清晰。正常者耳语可在6m距离处听到，如缩短至4m，表示轻度耳聋，1m为中度耳聋，短于1m者则为严重的以至完全性耳聋。记录时以6m为分母，测得结果为分子，如记录为6/6、4/6、1/6。

　　（二）表试验：表试验（watch test）简单易行。一般以不大于1m距离能听到秒表声为佳。预先测定好正常耳刚能听到此表声的平均距离。

　　患者坐位、闭目，用手指塞紧非检查侧耳道口，检查者立于患者身后，先使患者熟悉检查的表声后，将秒表于外耳道平面线上，由远而近反复测验其刚能听到表声离耳的距离。记录方法以受检耳听距（cm）/该表标准听距（cm）表示,如100/100cm、50/100cm。

　　（三）音叉检查：（tuning-fork test）是鉴别耳聋性质最常用的方法。常用C调倍频程五支一组音叉，其振动频率分别为128、256、512、1024、和2048Hz。检查时注意：①应击动音叉臂的上1/3处；②敲击力量应一致，不可用力过猛或敲击台桌硬物，以免产生泛音；③检查气导时应把振动的音叉上1/3的双臂平面与外耳道纵轴一致，并同外耳道口同高，距外耳道口约1cm左右；④检查骨导时则把柄底置于颅面；⑤振动的音叉不可触及周围任何物体。常用的检查方法如下：

　　1．林纳试验（Rinne test,RT）:又称气骨导对比试验，是比较同侧气导和骨导的一种检查方法。取C256的音叉，振动后置于乳突鼓窦区测其骨导听力，待听不到声音时记录其时间，立即将音叉移置于外耳道口外侧1cm外，测其气导听力。若仍能听到声音，则表示气导比骨导时间长（AC＞BC），称林纳试验阳性（RT“＋”）（图2-23）。反之骨导比气导时间长（BC＞AC），则称林纳试验阴性（RT“－”）。

　　正常人气导比骨导时间长1～2倍，为林纳试验阳性.传导性聋因气导障碍,则骨导比气导长,为阴性.感音神经性聋气导及骨导时间均较正常短,且听到声音亦弱故为短阳性.气导与骨导时间相等者(AC=BC,RT“±”)亦属传导性聋。

图2-23 Rinne试验

　　如为一侧重度感音神经性聋，气导和骨导的声音皆不能听到，患者的骨导基本消失，但振动的声波可通过颅骨传导至对侧健耳感音，以致骨导较气导为长，称为假阴性。

　　2．韦伯试验（Weber test,WT）:又称骨导偏向试验，系比较两耳骨导听力的强弱。取C256或C512振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响，若两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相同，则感声音在正中，是为骨导无偏向；由于气导有抵消骨导作用，当传导性聋时患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳；感音神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳（图2-24）。

　　记录时除文字说明外，可用“ ”表示偏向侧，用“=“表示无偏向。

　　　　 （1） 偏患耳　　　　　　　　　（2）偏健耳

图 2-24 Weber试验

　　3．施瓦巴赫试验（Schwabach test,ST）:又称骨导对比试验，为比较正常人与患者骨导的时间，将振动的C256音叉柄底交替置于患者和检查者的乳突部鼓窦区加以比较，正常者两者相等；若患者骨导时间较正常耳延长，为施瓦巴替试验延长（ST“+”），为传导性聋；若较正常者短，则为骨导对比试验缩短（ST“-”），为感音神经性聋。

　　用以上方法测定听力，其结果应结合临床进行全面分析，才能判断耳聋的性质（表2-3）。

　　4．镫骨活动试验（Gelle test GT）:检查镫骨内有无固定的试验法。将振动的C256音叉柄底放在鼓窦区，同时以鼓气耳镜向外耳道交替加压和减压，若声音强弱波动，亦即当加压是骨导顿觉减低，减压时恢复，即为镫骨活动试验阳性（GT“+”），表明镫骨活动正常。若加压、减压声音无变化时，则为阴性（GT“-”），为镫骨底板固定征象。

表2-3 音叉检查结果的判断

　　（四）纯音听力计检查法：为听觉功能检查中测定耳聋性质及程度的比较准确而常用的方法。纯音听力计（pure tone audiometer）是利用电声学原理，通过电子振荡装置和放大线路产生各种不同频率和强度（intensity）的纯音，经过耳机传输给受检者，以分别测试各频率的听阈强度，可为耳聋的定性、定量和定位诊断提供依据。声强以分贝（decibel,dB）表示。检查的记录曲线（听力曲线）称听力图（audiogram）。听力计以正常人的平均听阈为标准零级（standard zero level）,即正常青年人的听阈在听力计上为O dB。用纯音力计测出的纯音听阈均值为听力级（hearing level,HL）。听力减退时需增加声音强度方能听到声音，所增加的强度即为听力损失的程度。