第五节　病室报告本

　　一、病室报告本记录要求

　　各班交班前填写病室报告并签名。日班用蓝笔书写，晚班及夜班用红笔书写。

　　1.填写眉栏各空白项目。无入院者写“0”，不可写“/”。

　　2.按床号顺序，报告下列情况的患者：

　　（1）减员 出院，转院，转科（应交代转出原因及去向），死亡（应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。

　　（2）增员 入院，（说明由何科转来）。

　　（3）今日重点 手术，分娩，重危，有异常情况或病情有突然变化者。

　　（4）预备工作 交代预手术、预检查，留取检验标本，如抽血、酚碘酞试验等。

　　3.出院、入院、转出、手术、分娩、病危及死亡者，应在姓名项下以红笔注明。

　　4.报告内容

　　（1）新入院及转入患者 应报告体温，脉搏、入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后做何种处理、并交代接班者须观察与注意的事项。

　　（2）手术患者 应报告施行何种手术，术中情况，清醒时间，切口敷料有无渗血，是否已排尿，以及嘱用的镇痛药品等。

　　（3）危重患者 要交代神志、意识、重要病情变化，应给予的治疗、护理措施，及其效果与反应等。

　　（4）产妇 应报告胎次、产程、分娩时间，会阴创口及恶露情况。

　　（5）预手术、预检查，待行特殊治疗 应注明注意事项、术前用药及准备情况。

　　（6）患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

　　5.凡用中西医结合治疗的患者，应书写中西医护理报告。

　　6.备注 填写病室须交代的特殊事项。

　　二、病室报告记录举例

　　病　 室　 报　 告

　　科别　内　　病区　四 1992年8月21日　 第1页

　　出院 转出

　　死亡 入院 转入 手术

　　分娩 病危 一级护理

　　特护 现有 备注 日班 50

1 1

0 1 1 0

0 8 16

1 50 病区8室空调失灵，已通知管理处及时修理 晚班 49

0 0

1 0 0 0

0 7 15

1 49 夜班 49

0 0

0 0 0 0

0 17 15

1 49 床号

姓名

诊断

7:00～18:00

18:00～24:00

0:00～7:00^*
36

马长忠
出院

急性粒细胞性白血病

患者于上午出院。 　 　 18

沈伟
转出

胃出血

患者经内科治疗出血未止，今转外科15床 　 　 36

刘林

入院

病危

急性后壁心肌梗塞

T37.5 P68 BP17.3/10.7于16:00

患者因急性后壁心肌梗塞于11:00入院。自诉心前区隐痛，全身无力。体检：精神紧张，脉弱，血压稳定。心电监测：律齐。给予罂粟碱30mgIM、复方丹参液VD，吸氧，已行病危通知，嘱严格卧床休息。请按时观察血压、心律的变化。给予精神安慰，协助生活需要

T37.3 P64 BP16/10.7于20:00

患者因思想顾虑不能入睡。20:00解大便后，突感胸闷不适，脉速而不齐，心电监测示频发室早。给予利多卡因50mgIV，余350mg加入糖水内VD，维持至早搏消失。21:00予安定5mgpo，现已入睡，注意观察病情变化

T36.5P64BP16/9.3
于6:00

患者夜间睡眠尚好，自觉心前区隐痛，心电示波：律齐，64/min静脉输液仍在继续中 8

程洪

输入

血友病扁桃体摘除术后

T37.5 P102　于14:00

患者今由五官科病房转入，主诉：头昏乏力，伤口少量渗血，黑便。目前病情仍危重，继续给予Ⅷ因子VDq6h、输血、西米替丁等治疗，请各班注意观察出血情况，BP变化，给予生活护理

T38 P110 BP14.6/9.3　　于20:00

患者仍感头昏，解黑便一次约200ml。给予止胃血Ⅱ号口服液，液体在维持中无其他不适，已入睡，请继续观察

T37 P90 BP14/9 
　　　　　于6:00

患者夜间睡眠好，伤口无渗血，亦无其他出血，Ⅷ因子按时输入，无不适反应 31

朱良佑

病危

死亡

肝癌

T不升 P120 BP12/6.6 于16:00

患者深昏迷已3天，脉细速，呼吸浅弱，血压靠升压药维持，现用10%GS500ml、间羟胺40mg、多巴胺40mgVD40-50gtt/min今日7:00～15:00尿量100ml。患者病情危重，已向家属说明。请密切观察

患者自21:30起血压降至零，心音低，并出现点头呼吸，给予间羟胺10mgIV。于22:00呼吸心跳停止，经胸外心脏按压，心内注射新三联等，抢救无效，于22:30死亡 　 18

沈志年

支气管扩张并咯血

T36.8 P96 BP16/10.7
　　　　　于14:00

患者上午反复咯血3次，每次约30ml，鲜红色，给予垂体加压素10U及安络血10mgIM。患者精神紧张，嘱卧床休息，咯血时切勿屏气咽下。请注意病情变化

T36.6 P100
　　　　 于10:00

患者晚间未再咯血，时感胸闷，予吸氧，静脉输液在继续中，于21:00服安定50mg，现已入睡

T36.2 P84 于6:00

患者夜间未咯血，输液已毕，氧气已停用，睡眠好 20

李小奇
预检查

上消化道出血

患者明晨做胃镜检查，已通知患者晚十时后禁食，禁水。明晨免早餐。

请执行

检查准备已执行。患者已去胃镜室

报告者签名

李敏/王小莉

张小兰

陈红

　　*晚、夜班记录黑体字应用红笔记录

　　附一　中医护理记录

　　一、内容及要求

　　（一）医嘱本及医嘱单

　　1.用中药成药及协定处方时，记录药名、药量、用法。药量以g为单位，可免记“g”。

　　2.用中药汤剂时，记录中药每日几剂，分几次服。

　　3.用中药外治法时，记录疗法名称，用法。

　　例如：

　　1.补心丸 10丸，1/晚（或q.n）

　　2.中药汤剂 每日一剂 分二次服

　　3.安宫牛黄丸1丸 即服（或stat）

　　4.伤湿止痛膏1包 贴膝关节肿痛处，隔日一次（或qod）

　　5.中药处方 药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项，由经治医师记入中医处方记录单。

　　（二）特别护理记录及病室报告 应记录：

　　1.中医诊断；

　　2.四诊观察病情所见，着重新的变化；

　　3.中医护理情况及对下一班的要求。

　　二、中医处方记录单

　　中医处方由经治医师记入中医处方记录单，内容包括：处方日期、药物名称、药量及用法、剂数、起迄日期、注意事项、处方医师署名。

　　中医处方记录单举例如下：

　　中　医　处　方　记　录　单

　　姓名 陈大望　科别 内　病区 东二　床号 18 住院号 158903

　　附二 精神科护理记录

　　内容和要求

　　1.体温、脉搏、体重、血压及每日大小便次数等，按精神科一般护理常规规定进行检查，并记录体温单上。女患者的月经起止日期，亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求，按时书写护理记录。

　　2.住院期间应将下列重点事项详记于护理记录内，描述要具体。

　　（1）突出的病情变化，如木僵中突然兴奋、抑郁中忽见躁动；或相反，由兴奋、躁动转为木僵、抑郁等应写明发生时间，可能有关的环境因素及病情特点等。

　　（2）发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时，应详记其言行表现。例如患者说：“我不想活啦，我要死！”或观察到患者暗中准备逃跑工具如仿制开门钥匙；或见人下跪、叩头求饶，为自责自罪表现。应及时向医师汇报，及时采取防治措施，加强观察，严加防范。

　　（3）发生意外事件时，应立即向医师汇报，及时组织抢救，并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。

　　（4）突然出现的幻觉或妄想，应详记其开始时间、环境因素，以及幻觉、妄想的具体内容。注意患者当时的意识是否清晰。

　　（5）饮食及睡眠情况。对拒食患者，应根据其具体表现，分析原因，加以诱导。如见患者将菜饭闻而不吃，可能为嗅幻觉或被害妄想所致；闭目不语或闭口不食，可能为木僵、违拗表现。如发现饮食减少，应查明原因，注意有无恶心、呕吐、或张口、下咽困难等情况。此外，还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽，或拣吃泥土、蛋壳、弃菜、污物等异嗜癖。睡眠情况与病情有关，要注意观察并记录。

　　3.并发高热、昏迷的患者，或发生意外事件后病情严重者，可根据医嘱进行特别护理，并按规定记好特护记录。

　　4.工娱疗法、集体活动中，患者的表现及病情的突然变化，探视后的病情波动，均应记入。

　　5.以上内容还应择要记入护士交班本内，作书面交班。