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第四节 特别护理记录单
一、特别护理记录单书写要求
1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。
2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过，应及时记录准确、完整，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。
3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写，下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。
4.液体出入总量应于晚上七时小结一次，至次晨七时用红笔总结一次；根据病情需要先作分类小结，后总结。
5.按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。
6.患者病故，要写死亡小结。
二、特别护理记录单示范
特 别 护 理 记 录
姓名 李伟 科别 内 病区 五 床号 6 住院号155867
时间
体温
脉搏
呼吸
血压
食物及液体种类
排出物
病情及治疗
月日
时
名称
量
名称
量
6-16
7:38
37.5
108
36
18.6/9.3
5%碳酸氢钠
250
患者系急性感染性多发性神经根神经炎，于7:15急诊入院。因病变累及上胸段神经根，呼吸浅快（36/min），已行气管切开，并用简易人工呼吸机
5%葡萄糖盐水
500
维生素C
10
9:00
牛奶
200
10:00
37.4
108
30
17.3/9.3
痰液
30
气管内分泌物较多，予吸痰，蒸气吸入15min
12:00
110
28
17.3/10.6
复合三B
2
消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴
14:00
37.4
120
28
14.6/10.6
20%甘露醇
250
呕吐
80
患者呕吐二次，为淡黄色粘液
15:30
藕粉羹
200
痰液
30
吸痰，蒸气吸入
16:00
37.6
96
32
16/10.4
尿
300
消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴
患者气管切开，简易人工呼吸机，辅助呼吸，呼吸浅快，气管分泌物多，病情危重，已出现缺氧后脑损害，已向值班医师报告并予以处理，请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化
白班：徐敏
6-16
17:00
102
30
16/10.6
10%葡萄糖液
500
维生素B6
4
维生素C
20
地塞米松
2
10%氯化钾
10
19:00
尿
200
6-16
12小时小结
摄入
1948
排出
640
19:10
38
120
32
13.1/8.5
痰液
100
患者血压有下降趋势，插胃管抽出胃液60ml，咖啡色，标本已送检。值班医生考虑，患者可能已并发出血性胃炎
胃液
60
停地塞米松，改用干扰素，消毒气管内套管，滴入庆大霉素
6-16
20:00
114
28
128/ 9.3
21:00
116
30
12/9.2
10%葡萄糖液
500
尿
200
尿留标本送检静脉滴入糖液
西米替丁0.4g
4
22:00
120
28
12/8
冰盐水
100
胃液
100
胃管内注入冰盐水抽出胃液呈咖啡色
去甲肾上腺素8mg
8
23:00
37.5
120
30
12.5/6.7
24:00
96
26
12/7.2
输血
200
患者呈浅昏迷，双瞳等大 ，对光反应迟钝，血压不稳定，考虑由于上消化道出血，晚间抽出咖啡色胃液160ml，隐血试验++++，呼吸仍靠呼吸机维持，喉头分泌多，常予吸引，液体持续滴入，病情危重，应严密观察
晚班叶元
6-17
1:00
120
30
9.3/6.7
生理盐水
100
胃液
80
抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐，瞳孔散大，对光反应射消失，心音不清，潮式呼吸
多巴胺20mg
2
间羟胺20mg
2
1:30
5.3/0
10%葡萄糖液
250
胃液
20
1:40
0
0
1.0/0
1%肾上腺素1mg
1
呼吸心跳停止，双瞳散大8mm，静脉推注三联即予胸外心脏按压。经抢救无效，于2:05死亡
夜班张林
异丙嗪1mg
2
阿托品1mg
1
三联静脉推注
*晚、夜班记录黑体字均应用红笔记录
(责任编辑：泉水) |
