心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦
　　　感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。

　　 听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P₂＞A₂，无心包摩擦
　　　音。

　　腹部　视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm
　　 剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛，腹部
　　 无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂
　　 音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系统检查

　　精神状况 意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

　　颅神经

　　1．嗅神经 双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

　　2．视神经　右眼失明，左眼远视力0.8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：4。

　　3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm ，对光反应直接灵敏，间接消失。

　　4.三叉神经 感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。

　　5.面神经 两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。

　　6.听神经　耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。

　　7 .舌咽、迷走神经　发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。

　　8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。

　　9.舌下神经 伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

　　运动 全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。

　　感觉 全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

　　反射　浅反射：腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛门反射++。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右++，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。

　　脑膜刺激征　颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　植物神经 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。

　　检验及其他检查

　　Hb110g/L，红细胞3.7×10¹²/L,白细胞计数6×10⁹/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。出血时间

1 min。尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。

3

　　粪常规：黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。

　　嗜酸粒细胞计数80×10⁶/L,ACTH试验，注射后32×10⁶/L。24小时尿：17-羟类固醇用药前7.97μmol/L（2.89mg），用药后10.7μmol/L（3.88mg），17-酮类醇用药前10.3μmol/L（2.98mg），用药后15.8μmol/L（4.55mg）。

　　血清 T₃1.54μmol/L(1ng/ml)，T₄411.8μmol/L(32μg/ml).

　　葡萄糖耐量试验：空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均为微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。

　　头颅X线平片：视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

　　右侧颈动脉造影：大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

　　脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，提示中至高度异常脑电图。

　　CT检查：右侧跨前，中颅窝2～6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

　　小结

　　患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现：右眼失明。眼底检查：右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示：中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

　　病程记录

　　1991-5-8

　　患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年入院。入院检查右眼失明，左眼视力0.8。眼底右侧视盘苍白，左侧视盘水肿。右眼上睑下垂，眼球运动受限，明显外突固定。右瞳孔0.45cm，对光反射消失。左瞳孔0.25cm，对光反射直接存在，间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中-高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。拟行手术治疗，手术有一定危险性，此点已向家属及单位说明，家属坚决要求手术。

　　诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢，病程较长，由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂，故出现眶上裂综合征，以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确，准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规，出血、血凝时间，肝、肾功能及电解质，测定血糖、红细胞比容，血型交叉试验，酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C₃、CH₅₀等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单，术前全科讨论研究治疗方案。

白冰/任美娟

　　1991-5-10　今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨论，认为：根据病史、体征及脑血管造影，X线特殊位颅片及CT检查等，均提示右侧蝶骨嵴点位性病变，以脑膜瘤可能性大，临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位，术中易有大出血，术前须备血2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象，术前应服用皮质激素。手术困难，风险较大，应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。

白冰/任美娟

　　1991-5-16 术前小结

　　1.　诊断　右侧鞍旁蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

　　2.诊断依据

　　（1）病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年，闭经、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲减退等。

　　（2）体征　右眼失明，左眼视力0.8；右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。右瞳孔散大约0.45cm，对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。

　　（3）脑电图检查 提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。

　　3.拟行手术　开颅探查，肿瘤摘除术。

　　4．麻醉方法 静脉复合麻醉，气管内插管。

　　5．术前准备

　　（1）血常规Hb97g/L,WBC4.9×10⁹/L,中性73%，出血时间1min,血凝时间2min。尿常规则WBC2～4/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。

　　（2）胸透、心电图　均无异常改变。

　　（3）配血2000ml，预防大出血。

　　（4）重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决同意手术，并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5mg，每日3次。

　　6．术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；可能向眶内生长或视神经暴露困难；也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg。台上台下密切配合。

白冰/任美娟

　　手术记录

　　手术日期　1991年5月21日　开始8：00 结束　11：00

　　术前日期　右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤？

　　术后诊断　右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤

　　手术名称　脑膜瘤大部切除术

　　手 术 者 诸永成　杨志坚　白冰 任美娟

　　麻　　醉 静脉复合麻醉，气管插管

　　麻 醉 者 刘得山　顾文英

　　手术经过 平卧位，先暴露右侧颈总动脉备用，并切开右侧大隐静脉，作下腔静脉插管。