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第十九节 神经外科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 点击: 1163次

第十九节 神经外科病历

  一、神经外科病历书写要求

  参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。

  (一)病史及体格检查

  1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

  2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

  3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

  4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

  5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

  6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

  (二)检验及其他检查

  1.检验 除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

  2.对有内分泌障碍的病人,应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

  3.影像学检查

  (1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

  (2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

  4.其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

  对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。

  二、神经外科病历举例

  入院记录

  郑金娥,女,30岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于1991年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。

  患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。

  平素体分健。3岁时患过“庥疹”,否认其他外伤,手术及药物过敏史。

  出生于原籍,在当地工作,未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31~32,血量中等,无痛经史。26岁结婚,1984年人工流产,1987年足月生产一女孩,健康,末次月经1989年6月。丈夫健在。

  父亲有高血压多年,母、兄、妹均健在,否认其他病史。

  体格检查  体温37℃,脉搏80/min,呼吸80/min,血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常,营养中等。自动体位,神志清,对答切题,体检合作。皮肤色泽正常,无压痛。颈软,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺不肿大,无血管性杂音。胸廓对称,呼吸运动平稳。胸壁无压痛,乳房对称,挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处,心界不扩大,心律齐,P2>A2。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部微隆,对称,腹式呼吸存,未见肠型畸动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿,无运动障碍。

  神经系统检查 意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力:右眼失明,左眼0.8。视野左侧正常。眼底:右侧视盘苍白,边缘模糊;左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度3D,动、静脉比例1:4。右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白0.2cm,向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在,对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝,左侧正常。面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中,舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限,肌力V级,无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

  检验及其他检查 血红蛋白110g/L,红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min,血凝时间

1 1 min。尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。 2

  头颅X线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。

  脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,伴有少量δ波,提示中、高度异常脑电图。

  CT检查:右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断(1984-5-23) 初步诊断 1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1.脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右 2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右 3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性 4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病

  入院病历

姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人 性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村20号 年龄 30岁 入院日期 1991-5-8 婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8 籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8 民族 汉 病情陈述者 患者本人

  主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。

  现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴,

1 1 岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已2年,病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期 2

  间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。

  过去史 平素体健,3岁时曾患过“麻疹”,否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘,未接受其他预防接种。

  系统回顾

  五官器:无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系:无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

  血液史:无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

   外伤、手术、中毒及药物过敏史:无。

  个人史  出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后,分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

3 ,经量中等,无痛经史,26岁结婚,1977年人工流产,次年

31~32

  10月足月生产一女婴,健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

  家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。

  体格检查

  一般情况 体温37℃,脉搏80/min,呼吸18/min ,血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,,体重50kg。发育正常,营养良好,自动体位。表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。

  皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。

  淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

  头部

  头颅:无畸形,无压痛、外伤疤痕。头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。

  眼部:眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。余详见神经系统检查。

  耳部:两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。

  口腔:口唇无发绀及疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。

  颈部对称,颈静脉无怒张,颈部右侧稍饱满(3天前曾行右侧颈动造影)。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

  胸部 胸廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。

   肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧正常。

  触诊:语音震颤两侧盯等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度约4cm。

  听诊:呼吸及语音传导双侧对称,无增强及减低现象,无摩擦音及干湿罗音。

(责任编辑:泉水)
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