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第十一节 神经科病历(2)

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 点击: 1700次

  (三)瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置,是否双侧对称,及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应,在一般亮度下,正常人的瞳孔直径为3~4mm。

  1.瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔,直径<2mm,对光反应存在,可见于吗啡类中毒、桥脑出血(瞳孔直径可达1mm)。②单侧瞳孔缩小(2~3mm),对光反应正常,伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗,为霍纳(Horner)综合征,见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝,也见于延髓和颈髓外侧部损害。

  2.孔扩大 直径>5mm。①双侧散大,对光反应存在,见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大,对光反应消失,见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大(>5mm),光反应消失,见于中脑病变。

  (四)眼球位置及运动 注意观察昏迷患者,在静止时和被动转动头位时,眼球的位置及其运动功能。

  1.自发性眼球浮动 多为水平运动,提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时,眼球浮动消失,固定于中央位置。

  2.静止时眼球位置 ①眼球固定:位于中央,表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜:两眼偏向偏瘫对侧(“注视病灶”),表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧(“注视偏瘫”)表示脑干毁坏性病变④上视痉挛:两眼向上凝视,为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜(Skew deviation):病灶侧眼球向内向下,对侧眼向上向外,为脑干或小脑病变。

  3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动,可见两眼很快协同转向对侧(称眼脑反射),或用微量冰水(0.2~0.8ml)刺激一侧耳的鼓膜,结果同前(称眼前庭反射),提示大脑半球(皮质)损害,而脑干功能完整。若无反射眼球运动,除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外,提示脑干病变。

  (五)运动功能 注意患者体位,肢体姿势及位置(如足外旋),有无自发动作,如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动;观察对疼痛刺激的反应;检查肌张力的改变,将肢体提起后放手,有无肢体下落沉重。

  1.去脑强直 四肢强直性伸展,牙关紧闭,头后仰,上臂内收,前臂伸直,髋部内收,脚伸直,足向跖面屈,可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则,提示中脑、桥脑病变,也见于中毒、缺氧、低血糖等。

  2.去皮质强直 上肢屈直内收,前臂紧贴前胸,腕、指屈曲,下肢强直性伸直内收,足向跖面屈,提示大脑半球病变。

  3.反射改变 检查深浅反射、病理反射,如吸吮反射(见于大脑播散性病变),掌颏反射、强握反射(提示对侧大脑半球额叶损害)。

  附二 失语、失语及失认症的检查

  (一)语言的理解

  1.要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作(固定现象)。

  2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前,医生随便说一种名称,嘱患者拣出,观察其能否正确拣出。
3.把一些简单的图画给患者看,要求他说明图画的意义。
4.把一些简单的问话(“你多大年纪”,“请把你的舌伸出来”)写在纸上,给患者看,观察其能否正确理解、作答。

  (二)言语的表达

  1.让患者随便说话,注意发音是否清楚,说话是否流利,词汇是否丰富,医生能否听懂。
2.医生说一句话,嘱患者重说一遍,观察其模仿言语的能力。
3.把放在患者面前的日常用物,医生指出其中一件,嘱患者说出其名称。
4.书写能力 发给患者纸笔,让其随意书写。要求记录医生的话(语句简要,速度要慢,今-天-天-气-好),要求患抄写写好的字句(如“医院”、“母亲”)。
5.阅读能力 给简短文章,令其逐句阅读,询问其是否理解。
6.计算力 提出简单数字,嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算,检查其计算是否正确。

  (三)运用功能的检查 把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中,询问其应如何使用,注意有无反复把玩或不知所措(运动性失用),或错用(知觉性失用,如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象)。

  (四)失认症的检查 无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音症。此外可查:

  1.左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用,如“请把左手举起来”,“请把左手示指放在右耳上”。
2.体像障碍(即对身体各部分的失认)问患者肢体是否是他自己的,有无自体部位觉缺失(autotopagnosia)。顶叶病变,问患者左侧瘫痪肢体是否能力,有无病觉缺失(anosognosia)。

  二、神经科病历举例

  入院记录

  李希顺,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身活动失灵,言语表达困难3天,起步缓慢、握掌手松开困难34年,于1991年3月29月11时经门诊收容入院,同日记录。病情由患者的妻子代诉,可靠。

  今年3月26日晨4时,家属发现患者痛苦不安,问之不答,右半身活动不灵,急送本市××人民医院急诊,患者神志清楚,血压18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步明确诊断,收容入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无发热,无大小便功能障碍。高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右;有高脂血症3年。

  自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

  平素身体一般。2岁时患过“麻疹”,否认其他急性传染病史,否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年,绝对症治疗,近年好转。类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背酸痛。

  出生于江苏常熟,曾去过安徽、浙江,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学,转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢,握拳后松开缓慢,母亲和一妹体健(家系图见第68页)。

  体格检查 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压24.0/14.4kPa。发育正常,营养中等,平卧位,慢性病容,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损,牙龈无出血,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率78/min,律齐,各瓣音区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音活跃。外生殖器发育正常,肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形,无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿及运动障碍。

  神经系统检查

  意识清晰,言语表达困难,不会运动性失语,表情淡漠,智力正常,眼球各方向运动正常,无复视,瞳孔同大,直径0.25cm,等圆,光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉减退(感觉检查记录图见第99页),右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性,膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s,松开时见拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球,持续10s。

最后诊断(1991-4-1) 初步诊断 1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧 2.高血压病,Ⅲ期 2.高血压病,Ⅲ期 3.高脂血症 3.先天性肌强直症,Ⅰ型 4.先天性肌强直症,Ⅰ型

  入院病历

姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部 性别 男 住址 上海市威海路65弄182号 年龄 50岁 入院日期 1991-3-29 11:00 婚否 已 病史采取日期 1991-3-29 籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29 民族 汉 病情陈述者 患者妻子,可靠

  主诉 右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。

  现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg),服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

  自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

  过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗一次”。

  系统回顾

  五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

  呼吸系:慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。

  循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

  消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

  血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

  神经精神系:见现病史。余无特殊。

  运动系:类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背疼痛。

  外伤及手术史:无。

  中毒及过敏史:无中毒史,无药物、食物或接触物过敏史。

  个人史:出生于江苏常熟,右利者。曾去过安徽、浙江省,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不饮酒。18岁参军上军政大学,转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

  家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢,握拳后松开困难。(家族成员发病情况见下图)。

  

  体格检查

  一般状况 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,浅平,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦,平卧位,慢性病容,神志清晰,不完全性活动性失语,检查合作。

  皮肤色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节 。

  淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

  头部

  头颅:大小、形状正常,无外伤或疤痕。头发浓黑,分布均匀。

(责任编辑:泉水)
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