眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。

　　耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

　　鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。

　　口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。

　　颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

　　胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

　　肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。

　　心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5   Ⅴ 8.0

　　腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

　　外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。

　　脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

　　神经系统检查

　　1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。

　　2.颅神经

　　（1）嗅神经　嗅觉正常。

　　（2）视神经　视力　近视力 左0.7 右0.8

　　远视力（因卧床未查）

　　视野　指测无缺损。

　　眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。

　　瞬目反射 存在

　　（3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

　　（4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

　　（5）面神经 两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

　　（6）听神经　双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。

　　（7）舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。

　　（8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。

　　（9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

　　3.运动系统

　　肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。

　　不自主运动：无。

　　肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。

　　肌力：右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。

　　共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

　　联带运动：无法完成。

　　步态：无法进行。

　　其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。

　　4.感觉系统

　　浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。

　　深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉检查图。

　　复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。

　　5.反射

　　深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。

　　浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。

　　病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。

　　6.脑膜刺激征 颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。

　　7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×10¹²/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8×10⁹/L，中性78%，淋巴22%。

　　尿常规及尿糖：阴性。

　　粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。

　　心电图：窦性心律，左室高电压。

　　小结

　　患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。体检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。

　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。体检：神清，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。

　　（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。

　　定位：左侧大脑半球颈动脉系统。

　　定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。

　　（二）诊疗计划

　　1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK

　　2.摄头颅正、侧位片。

　　3.查脑脊液压力、常规及生化。

　　4.脑电图、脑血流图检查。

　　5.脑血管造影（左颈动脉）。

　　6.必要时作脑CT或MRI检查

　　7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。

　　邓倚天/罗正烈

　　病程记录

　　1991-3-29　15:00

　　患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。

　　1991-3-29　16:30 腰穿记录

　　患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局部麻醉，在腰3～4间隙进针约3.5cm，穿刺顺利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压2.06kPa(210mmH2O)，留标本分别送常规、生化检验。拔针后嘱平卧6h，术中、术后病人无不适反应，术后血压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991-3-30患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级。

　　血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。

　　请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991-3-30 16:00 颈动脉造影术记录

　　患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻，胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17号穿刺针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回针芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀释至10ml）二次，先后拍摄正侧位片共8张，拔针后指压止血5min，后以沙袋压迫。手术中病人无特殊不适，安返病房，术后血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部无血肿形成，无Horner综合征，声带无麻痹现象。

　　湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

　　已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺部（如血肿）、气管位置、呼吸等情况。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991-3-31 主治医师巡诊记录

　　孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。

　　邓倚天/罗正烈

　　1991-4-1 主任巡诊记录

　　主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。