2.2　消化性溃疡治疗的新途径

　　对粘膜防御机制认识的深入，使人们有可能开辟新的治疗途径。

　　2.2.1　改善微循环

　　血管痉挛和非血管性平滑肌（可能是粘膜肌层）收缩可能是某些类型胃损害的主要机制，而这种机制又是部分地由血管活性和的质所介导的。如能阐明其中机理，便可通过其受体拮抗剂或合成抑制剂来进行预防和治疗。支用某些血管扩张剂可改善微循环，从而增强粘膜屏障和处理酸的能力。

　　2.2.2　改善神经机制

　　已知在浅表粘膜损害中，神经传入反射可能起重要作用。在对消化性溃疡敏感的个体，这种神经反射受损，上皮呈异常“泄漏”性改变，以至酸逆弥散增加，或上皮不能耐受“正常”的酸。因此采用调节神经反射和反应性的药物，有可能强化粘膜的保护作用。

　　2.2.3　调节免疫反应

　　消化性溃疡的慢性化可能与粘膜免疫系统不能清除抗原有关。应用免疫调节药物可能有助于清除抗原，从而阻断抗原的发展。已知许多药物能加速抗原愈合，如：白细胞介素1β、血小板源性生长因子、转移生长因子和表皮生长因子。此外，应该注意避免饮酒、吸烟和服用对粘膜有刺激及损害作用的药物。大多数溃疡经上述治疗后在在12周～15周内愈合。停药后5年内溃疡复发率约为25％～60％，其中最多见于半年之内。

　　2.3　手术治疗

　　以往外科治疗的目的是预防溃疡复发，现在已发展为根除此疾患，使病人能尽可能正常的生活并减少死亡率和复发率。然而，从理论上讲，没有一种术式完美无缺到可以适应溃疡病变化多端的客观实际。每种术式各具优点，如果应用得宜，均可获得较好的结果。同时，学者们仍在努力进行新途径的探索。此外，对于许多外科医生来说，普遍存在着只重视手术，忽视术后药物治疗来维持疗效的现象；尤其对幽门螺杆菌的影响认识不足，使该病的治疗在外科领域尚显不全面。

　　2.3.1　适应证

　　 ①凡病人病程长，临床上不能除外恶性者，一般估计癌变率不超过1.5％。问题是有些胃溃疡本身就是恶性的。属于浅表性，不但发展缓慢，而且药物治疗后可缓解或愈合。Grossman报告638例良性溃疡，随访7年，证实3.9％为恶性。故此，即使活检未发现癌细胞，如果溃疡长期不愈合，特别是巨大溃疡，直径在2.5cm以上者，也应考虑手术治疗。②药物治疗12周～15周溃疡不愈合者。例如复合性溃疡病人，约占胃溃疡病人的20％。由于先用十二指肠溃疡引起的幽门排出障碍及胃潴留，内科治疗很难奏效，也容易继发出血、梗阻及穿孔等合并症。③治疗完成停药后溃疡复发者。特别是6个月～12个月即复发者，可疑有溃疡素质。④治疗中发生合并症者（例如，幽门梗阻、穿孔或重度出血者）。⑤穿通性溃疡。

　　2.3.2　术式选择

　　目前可供选择的术式很多，各具优缺点。具体地说，胃大部分切除的历史较长。它是通过切除胃的产酸区达到降酸、促进溃疡愈合的目的。但术后并发症较多，如营养障碍、小胃综合征等的手术后所造成的残废性后遗症，很难完全恢复。另外，对病人的手术创伤也较大。高选择性迷走神经切断术亦是通过降低胃酸分泌过盛而设计并完善的。该手术范围已明显局限，术后并发症也显著减少。但是又出现了复发率高的问题。手术治疗的关键在于严格选择适应症（根据个体发病的原因和机制选择术式），精细操作，防止并发症的发生，以此提高手术疗效。

　　2.3.2.1　胃大部切除术（Billoroth 手术）　1881年德国人Theodor Billroth（1829～1894）创用了胃大部分除术治疗一胃癌病人。次年，Von Rydigier将其用于治疗溃疡病。这是手术治疗消化性溃的开端。当时的术式为幽门部切除加胃十二指肠吻合。后发现该手术后溃疡很快复发，遂将手术范围扩大到切除胃远端66％～75％。鉴于大面积切除后胃与十二指肠残端相距甚远，1884年，Billtoth又创用了胃大部切除加胃空肠吻合的术式；分别称为BillrothⅠ式和Ⅱ式手术。由于两者都能满足“治愈溃疡、消灭症状、防止复发”的外科治疗溃疡病的目的，很快便被广泛采用。至于溃疡本身能切除当然最好，但是它的切除并非治愈溃疡病所必需的前提。事实证明，旷置的溃疡如果食物不再通过，是可以逐渐自行愈合的。到1930年，胃大部分切除术已被分认为治疗溃疡病的标准术式。在我国50年代中期，胃大部切除术已基本普及于广大城乡医院，并且取得了良好的成绩。迄今，根据我国大组病例统计，胃大部切除治疗溃疡病的近远期效果优良率可达90％～95％。手术死亡率为0.5％～1.0％，复发率不超过1％～2％。近年来，由于技术上的改进，作BillrothⅠ式者逐渐增多。①BillrothⅠ式：为胃溃疡的首选术式。非常适合Ⅰ型胃溃疡。一般切除胃的50％（即所谓半胃切除术）就已足够。理论上，这种术式有以下优点：a.去除了溃疡及其周围的胃炎区域；b.切除胃窦部，去除了胃溃疡的易发部位和胃泌素产生部位；c.手术操作简单，比较符合生理解剖。术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。②BillrothⅡ式：适合于各种情况的胃、十二指肠溃疡的治疗；尤其在十二指肠溃疡宜选此术式。注意胃切除范围必需大于60％；若切除不足50％或仅切降部分胃窦者，必然会导致吻合口溃疡。这种术式的优点：a.能够切除足够的胃，而不致吻合口张力过大；b.术后溃疡复发率较低；c.术后食物、胃液直接进入空肠，即使难以切除的十二指肠溃疡也能愈合。该术式的缺点：a.手术操作较BillrothⅡ复杂；b.胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后并发症较多。包括：小胃综合征、腹泻、倾倒综合征、反流性胃炎或食管炎、吻合口溃疡、输入袢综合征、输出袢梗阻及胰腺炎等。常用的术式：a.胃切除、结肠后胃空肠吻合术（Hoffmeister法）；凡不能用BillrothⅠ式者，应首选此手术。b.BPolya法；c.胃切除、结肠前胃空肠吻合术（Moynihan法）；横结肠系膜变异而不能用Hoffmeister法时，采用此术式。d.V.Eiselsberg法等。各种术式都有一定的术后并发症。术式的好坏是相对的，应酌情选择。

　　2.3.2.2　各种胃的迷走神经切断术　1814年Sir Benjamin Brodie在对狗的研究中第一个发现了迷走经对促进胃分泌活动和重要性。1925年Eugen Bircher（1882～1956）首先推荐一种选择性迷走神经切断术治疗消化性溃疡。但未受到临床外科界的重视。这类手术主要是消除神经相，本来只适用于十二指肠溃疡。术后胃泌素水平常有升高，似乎对胃溃疡不利，但有从减少胃酸分泌的目的出发，对溃疡的愈合还是有利的。在胃溃疡，它较适用于Ⅱ和Ⅲ型的胃溃疡。必须注意的是，首先除外溃疡为恶性，以免延误治疗。由于胃大部切除术后，十二指肠、空肠液反流有增加胃粘膜癌变的危险性（1990年Augerinos提出）；以及Watanapa（1992）在鼠实验中证实十二指肠液胃反流有致胰癌作用。近年来迷走神经切断术受到世界各国外科医生和重视和应用。这类手术具有安全性高、后遗症少等优点，但是术后溃疡复发率普遍较高。多数学者报道该复发率为5％～7％。为此，目前临床上有许多改进方案。临床外科医生们多倾向于施行各种迷走神经切断术加引流（幽门切除或幽门成型）术。以期降低术后并发症的发生，尤其是各种严重并发症的发生。与迷走神经切断术有关的术式：①迷走神经干切断术：1943年Dragstedt首先创用迷走神经干切断术治疗溃疡病。此法操作简便，切除完全。但是，术后遗留胃排空障碍、胃内容物滞留，以及其它内脏分泌和运动功能紊乱，现已被废弃。②选择性迷走神经切断术：1922年Wertheimert和Lartarjet对此术式进行了研究。1948年，Jackson和Franksson将此术式用于十二指外科。此手术保留了迷走神经的左肝胆支和右腹腔支。因此，不发生其它内脏功能率乱，但仍有胃内容物滞留的缺点。③高度选择性迷走神经切断术：（High Selective Vagogomy）又称壁细胞或胃近侧迷走神经切断术、酸分泌迷走神经切断术或超选择性迷走神经切断术：1969年由Jlhnston和William首先提出。此手术仅切断支幽门窦和十二指肠的鸦爪神经，使幽门和幽门窦的功能保持正常，不必附加胃引流手术。手术创伤小，并发症少，比较合乎生理解剖。1970年Johnston和Amdrup分别报道应用高度选择性迷走神经切断术而不附加胃引流术的早期临床结果，又保存及全胃及其排空功能；手术死亡率低，术后并发症和胃肠道症状少，因而迅速得到广泛应用。疗效与溃疡部位、有否合并幽门梗阻以及医生操作经验等有关。并发症：技术操作缺点所致的有脾损伤（需行脾切除者为1.4％～4％）、食管穿孔（发生率为0.7％～1.6％）和胃小弯坏死穿孔（发生率为0.036％～2.8％；胃肠功能改变引起的有腹泻（发生率为0％～7％）、倾倒综合征（发生率为0～4％）。Dewer观察到高度选择性迷走神经切断术后胆汁反流率和胃炎发生率均显著低于其它术式。大多报道无手术死亡，有的报道死亡率为0.4％～0.9％。死亡原因多为老年患者合并心肺疾病。复发率较高是此术式的一大主要缺点。Johnston报道为3％～30％，平均8％。复发大多发生在要后1a～3a内，有报道复发和随访时间成正比。另外，手术操作要求较高是此术式普及开展了一大障碍。胃溃疡是否适宜行高选择性迷走神经切断术尚有争论。大多数作者报道对Ⅲ型溃疡行高选择性迷走神经切断术，疗效不佳，其复发率为16％～44％。显著高于十二指肠溃疡。④选择性迷走神经切断片的基础上，还解决了胃引流问题。其中幽门窦的切除去除了胃酸分泌的头相和胃相。因此兼具迷走神经切断和胃大部去除的双重优点。但是，此手术过大，仅适用于空腹排酸量和最大排酸量均较高的病例。⑤迷走神经切断术加胃窦切除术。1948的由Franksson和Jakson提出。⑥迷走神经切断术加幽门成型术。1948年由Franksson和Jakson提出。术后十二指肠溃疡的复发率为10％左右。

　　2.3.2.3　Roux-en-Y型胃肠吻合。为防止Bllroth式术后的十二指肠液反流，多作为二次手术时考虑选择的术式。由于此术式有溃疡复发的可能，因此还应加行迷走神经切断术。有作者主张用此术式代替常规的胃空肠吻合，但是尚无大宗的病例报道。

　　2.3.3　腹腔镜在消化性溃疡

　　 治疗中的应用：此为近年来普外科的一个显著进展。80年代此项技术始被应用于外科临床。由于器械和辅助技术的改进，该技术很快受到外科医生们的重视并得到广泛应用。其手术适应证基本与开放性手术相同；仅有少数另外，包括：①既往有上腹部手术史；②门脉高压症食道静脉曲张。Hill和Barker用此方法施 行选择性迷走神经切断术（后迷走神经干及前高选择性迷走神经切断术）取得了降酸满意，不影响胃排空的效果。这种手术具有创伤小、操作容易、术后恢复快等优点，可望被普通外科医生们接受。

　　2.3.4　内镜在消化性溃疡诊治中的应用

　　目前内镜在消化性溃疡治疗上的主要应用为止血。其最主要的方法有热凝固和注射疗法。近来研究显示内镜治疗可明显降低出血病例的死亡率（减少30％）。使再出血率减少69％，急诊手术率减少62％。最大的疗效见于伴有活动性出血和非出血性可见血管性病例。

　　2.4　热凝固疗法

　　2.4.1　激光　

　　此为一种良好的内镜下止血方法。尤其对活动性出血的止血效果良好。但是其疗效并不比电灼、热探头和注射疗法更有效，且价格昂贵，不宜搬动。对于变形的十二指肠球部出血，难以送入激光，且不能进行接触凝固。

　　2.4.2　电灼

　　 分为单极、又极和多极3种。单极者有引起组织损伤深，易并发穿孔的缺点。现多采用改良的单极电灼或后两种电灼方法，对溃疡出血均有一定疗效，比内科治疗有效，但不一定优于热探头法。

　　2.4.3　热探头

　　 本法能有效地控制溃疡出血，并能明显降低再出血率。

　　2.4.4　微波

　　本法使用的仪器价格低廉，操作简便，搬运方便且比电灼法安全，对心血管几无影响。国内报道止血的有效率在70％以上。