宫口开全　/年/月/日/时/分　　　　第一产程　/时/分 引产

　　胎儿娩出　1991年5月4日9时10分 第二产程　/时/分　分娩方式　自产　手术产√

　　胎盘娩出　1991年5月4日9时20分 第三产程　/时10分　总产程/时/分

　　胎盘娩出方式　母面　儿面√　自然 人工剥离√　胎盘完整√　不完整

　　形态正常√　异常　面积　20×18×2cm　重量500g

　　胎膜　完整√不完整　脐带长70cm绕颈一圈 羊水量　少√清　草绿√　黄绿　粘稠√

　　会阴撕裂　0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧　右侧）　缝合内外　线 针

　　阴道撕裂　宫颈撕裂

　　产后出血（娩出前包括切开出血20ml）

　　第三产程失血130ml　 产后2h失血100ml

　　总计250ml　出血原因

　　产后子宫收缩剂　 麦角新碱0.2mg 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物

　　产后血压　17.3/10.7kPa（130/80mmHg）

　　产后2小时观察

25 无水肿 古念辛 10:10 脐下1指

25   方建华 10:40 脐下1指

15   吴巧珍 11:10 脐下1指

15   吴巧珍

　　离产房时小便　已解　未解√

　　新生儿　男　女√　体重3900g

　　滴眼药0.25%氯霉素

　　Apgar评分　1　min　10　5min　10

　　急救处理

　　异常产　早产 过期产√　双胎　死胎　死产　新生儿死亡 畸形

　　诊断 1.孕42+1周　一胎一产　胎位LOA 自产　手术产√

　　2.胎儿窘迫　3.过期妊娠 4.妊高征，重度　5.脐带过长　6.脐带绕颈1周

　　手术指征　　 胎儿窘迫 手术名称　子宫下段剖宫产术

　　特殊记录

接生者　古念辛　方建华 记录者　古念辛

　　剖宫产手术记录

　　手术日期　1991年5月4日　开始9：00 结束10：00

　　术前诊断　1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫

　　3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度

　　术后诊断　1.妊娠42⁺¹周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；

　　5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周

　　手术名称　子宫下段剖宫产术

　　手 术 者　　古念辛 助手 方建华 洗手护士　莫小芳

　　麻醉方式　持续硬膜外

　　麻 醉 者　　张珍珍

　　手术经过　体位　取仰平卧位

　　1.皮肤消毒　碘酊，75%乙醇

　　2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。

　　3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。

　　4.胎盘排出过程和处理　宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。

　　5.切口情况和缝合情况　子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

　　6.腹壁缝合过程　4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。

　　7.手术出血　瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.

　　8．新生儿　性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。

古念辛

　　1991-5-4　术后病程记录

　　孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

　　1991-5-5　剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

　　1991-5-7　术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

　　1991-5-11　术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。

古念辛/方建华

　　1991-5-12　出院记录

　　孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

　　诊断　1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。

　　 嘱咐　1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。

古念辛

　　产后记录

　　姓名　王玉花　床号 21　住院号　130301

　　产后检查记录

　　病情记录：

　　切口部位　腹部√会阴　切口拆线8针　　拆线日期　1991-5-11　愈合情况 Ⅱ甲

医师签名　古念辛

　　新生儿出生记录

　　母床号　21　　　　　住院号　130301

　　母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598　 传呼

　　母并发症　妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日　孕周　42+1周

　　出生日期　1991年5月4日　　　总产程

　　婴儿性别　 女　 胎次　 1　产次　1 胎方位　LOA　 分娩情形　剖宫产　体重3900g　身长51cm

　　皮肤　红润　产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸
　　　　 形 无　 

　　其他　无异常　羊水 混　胎粪 早破时间　胎盘正常

　　急救处理

　　吸管吸出口咽粘液10ml　 气管插管0次　加压给氧0min　 吸氧0min

　　用药　　　急救医师

　　母右拇指印　婴儿足印

　　Apgar评分

　　接生者　古念辛/方建华

　　护理者　吴巧珍

　　送婴者　吴巧珍

　　送婴时间　1991-5-1　9：20

　　接婴者　王青萍

　　新生儿入室检查记录

　　入室时间　1991-5-4　9：25　检查时间 1991-5-4　10：10