听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。 触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。 听诊:心率90/min律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。 腹部 见外科情况。 外阴及肛门 发育正常,无皮疹、溃疡、结节 ,无外痔及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕,下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常,无萎缩。关节无红肿,运动正常。 神经系肢体感觉,运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.0
3.5
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.5
外科情况 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 叩诊:肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+,无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 检验及其他检查 血常规:RBC4×1012/L(400万/μl),Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。 尿常规:正常。尿胆红素+++,尿胆原1:10阳性。 粪常规:灰白色,质软、红细胞,白细胞,隐血试验,粪尿胆原。 肝功:胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。 X线检查:胸片心、肺正常,食管钡餐正常。 心电图:正常。 小结 张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆半月入院。于今年三月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,食欲不振,恶心,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重,体检:生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染,心、肺正常。全腹稍隆起,柔软,肝脾未触及。右上腹深压痛,无肌紧张及反跳痛,莫菲征,无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,尿胆红素+++。 最后诊断(1991-4-16) 初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查 1.胆管癌? 2.壶腹部周围癌?病程记录 1991-4-5 患者因右上腹持续胀痛1月,伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查,以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出,应改善患者全身情况,加强营养,给高热量、高蛋白饮食,保护肝功能,每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。 1.肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能,凝血酶原时间、血清淀粉酶测定; 2.肝扫描,肝B型超声; 3.胃肠钡餐; 4.PTC(经皮肝穿刺胆道造影)。 王一飞/张志超 1991-4-7 患者诉右上腹疼痛加重,夜间平卧痛甚,乏力明显,食欲差,体检:巩膜、皮肤墴染明显,心肺正常,腹部稍胀,右上腹压痛,肝区有叩击痛,今日肝扫描报告,肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗,符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查,了解胃肠道及十二指肠曲变化。 王一飞/张志超 1991-4-9 患者诉全身皮肤瘙痒加重,睡眠差,对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告:①胃窦炎;②十二指肠降段有内收现象(疑反3字征),提示有胰腺癌可能。根据以上检查,诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症,均已向家属讲明,家属表示理解,准备明日行PTC检查。 王一飞/张志超 1991-4-11 今日孙医师巡诊,分析病情,认为:①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌,部位在肝总管以下,范围较广泛;胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可,无腹水,有剖腹探查指征及条件,以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备,做好患者家属思想工作,说明手术危险性及可能发生的并发症,以取得合作。 王一飞/张志超 1991-4-13 患者入院后各种检查完毕,根据症状、体征、检查,现对本病诊断分析如下: 1.病史特点 (1)右上腹持续胀痛,平卧痛甚,夜间痛加重,向右背放射。 (2)进行性黄疸加重,大便陶土色。全身皮肤瘙痒。 (3)乏力,纳差,体重减轻明显。 (4)肝、胆囊不肿大。 2.黄疸性质和特点 血清总胆红素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),ALP23.5u,ALT92U,尿胆红素强阳性。 从以上结果分析,符合阻塞性黄疸;可以排除以下疾病:①假性黄疸;②溶血性黄疸;③肝细胞性黄疸,关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别,而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗,本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U,ALP23.5U,应想到病毒素性肝炎。但本例:①黄疸出现前仅有上腹胀痛,没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎,特别是甲型肝炎的黄疸上升快,1~2周后开始下降,逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查,ALT在黄疸上升期应>500U,ALT:ALP>7。从以上特点分析来看,本病不像病毒性肝炎,从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。 3.阻塞部位 分析是肝内抑肝外阻塞。 (1)有些肝内梗阻有某些特殊原因,如服用某些药物,如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等,亦可发生类似黄疸,本病例均无以上病史。 (2)肝内梗阻时,ALT与ALP可平行上升,本病例ALT92U,AKP23.5U;AKP升高明显,而ALT升高不明显。 (3)B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大,阻塞部位在肝门以下。因此,根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性,明确是肝外阻塞性黄疸。 4.阻塞原因 (1)良性梗阻常见是结石,结石引起梗阻,黄疸升高,同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时,全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5×109/L中性90%,但很快下降到5.9×109/L,而黄疸进行性加重,病史不符合结石梗阻,可以排除。 (2)结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状,本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛,有腹痛并不能除外恶性梗阻,而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%,崔之义报告42例有腹痛者占80.9%,我院报告45例,有腹痛者24例,占48.2%。上腹痛(大多是胀痛、隐痛)是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生,这是临床可以掌握的最早症状。 本病例从资料分析,以恶性肿瘤可能性大。 5.提出以下诊断 (1)壶腹周围癌 ①从病史上看,不能排除,而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像,胆囊不大,一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看,B型超声胰头部未发现肿瘤,低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变,但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大,患者黄疸如此明显,这些现象不完全符合,PTC示胆总管有梗阻,因此不符合壶腹部周围癌的诊断。 (2)胆管癌 ①病史是符合的,有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大,病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。 根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法,本病应属于广泛性胆管癌。 据以上分析,患者诊断基本明确,孙主治医师指出应做好术前准备:①改善全身情况,予高热量、高蛋白、高维生素(三高)饮食,术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗,主要是保护和改善肝功能,术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能,给足量维生素C、K1及K3,肌注止血剂,给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素,可肌注青霉素、链霉素。 拟定于4月16日8时,在硬膜外麻醉下剖腹探查。 王一飞 1991-4-14 术前小结 张素玉,女,58岁,已婚,江苏籍,营业员。 病情摘要 因右上腹持续性胀痛1月,黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛,向右背部放射,半月后出现黄疸,进行性加深,体重明显下降,乏力,陶便。体征:明显黄疸,锁骨上淋巴结未触及,心肺正常,右上腹有深压痛,无移动性浊音。 术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。 诊断依据 ①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻;②右上腹深压痛,胆囊无明显肿大;③B超型超声及PTC支持。 拟行手术 剖腹探查,准备以胰、十二指肠切除术。 拟行麻醉 持续硬膜外麻醉。 术前准备 ①术前有关检验:血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L,A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常,肾功正常,凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会(已进行)。③特殊手术申请单(已送待批)。④家属谈话(已行)。⑤具体术前准备:术前置胃管、导尿管;术前一天 输血200ml,术中配血1200ml。肠道准备:口服新霉素0.5g,4/d,2天,手术前晚清洁灌肠;Vit K130mg/d静注5天,术前一日使用青霉素、链霉素;术中胆道造影(已联系);术中冰冻切片(已联系)。 手术讨论 ①仰卧位。②切口:经右上腹直肌切口。③开腹后探查,先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系,必要时先行活检,冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器,如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等,只作单纯探查,或作胆总管T型管引流;若无远处转移,争取行胆管癌切除,胆管-空肠Roux-y吻合术;若病变侵及壶腹部及胰头部,可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计:根据症状、体征、B型超声及PTC检查,估计病变范围已较广泛,可能已侵及肝门区及胰头,且可能已有淋巴结转移,手术切除的可能性较小。⑤术中注意:黄疸较深,应注意出血和细心止血。切口暴露要充分,勿损伤大血管(如门静脉、肠系膜上动、静脉),勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠,避免发生泄露。 (责任编辑:泉水) |