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第十八节 普通外科病历(3)

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 点击: 1660次

王一飞

  手术记录

  手术日期 1991-4-16 开始 8:00结束:16:00

  术前诊断 胆管癌

  术后诊断 胆总管癌

  手术名称 胰头、十二指肠切除术

  手术者 孙琪 王一飞 张志超

  护士 时云云

  麻 醉   硬膜外

  麻醉者 朱云

  手术经过 平卧,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾单,经右上腹直肌切口,长约16cm,逐层入腹。探查:肝褐红色,质中,呈轻度胆汁淤积,表面光滑,未触及结节 、肿块。胆囊大约4×3cm,示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm,起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节 。胰头较硬,未触及肿块,胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及,幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及,胃肠正常。切开胃结肠韧带,打开小网膜腔,检查胰并没有部,沿十二指肠降部外侧切开后腹膜,向内翻开十二指肠降部和胰头,钝性分开胰头后方的疏松组织,了解胰头部的病变范围,其后面的下腔静脉,右肾静脉和腹主动脉无粘连,无癌侵犯。提起横结肠,在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁,显露胰头部和肠系膜上动,静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间,从下向上轻轻插入,推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带,并切断胃右动脉,血管断端用丝结扎两道,然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层,显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间,轻轻分离后插入,和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇,经上述探查,证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。

  (一)切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜,分离出胆囊管,在胆囊后上方分离出胆囊动脉,用中号丝线双重结扎、切断,在距胆总管约0.5cm处,双重结扎胆囊管,切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下,注射少量生理盐水,使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合,关闭胆囊外浆膜层。

  (二)胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转,显露胰腺,在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉,结扎后切断,沿胰腺上缘作钝性分离,将十二指肠第一部稍向下牵开,细心解剖出胆管,在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这,用力管夹夹住胆总管肝侧断端,肠侧断端用丝线结扎,在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠,显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠,显露十二指肠空肠交界处,在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好,近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合,将断端埋入空肠腔内,收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针,以结扎该处横行因管,术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入,直到胰腺下缘,并向胶抓住胰腺颈部,切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开,显露胰腺钩状突。至此,胰头部,十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。

  (三)进行重建手术 将远端空肠游离后,从横结肠系膜裂孔,提到横结肠上方,和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处,以细丝线作一排间断缝合(缝线仅穿过空肠浆膜肌层)。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合(空肠壁贯穿全层缝合)。然后用一根长约5~6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内,深约2cm,另一端置入肠腔内,用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘,和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内,距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上,沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口,进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层,内层用000号铬制肠线作间断缝合,外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处,作横结肠前胃空肠侧吻合术,近端对小弯,吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上,封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根,自腹壁戳孔出,固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。

  手术经过顺利,麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16:00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。

  麻醉记录

  手术日期 1991年4月16日住院号204990

  姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别  普外  病区五床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人

  诊断:术前 胆管癌 术后 胆总管癌

  手术:拟行 剖腹探查,备行根治术 已行 Whipple 手术

  术前用药 苯巴比妥钠0.1g 阿托品0.5mg 1M7:00

优 佳 劣√ 危(急)

  麻醉开始 7:30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8~9↑4cm

  麻醉剂 0.3%地卡因+2%利多卡因 混合液45ml

  手术开始 8:00  终止 16:00

  药液总量 3000ml 其他用药  手术者  孙琪

  5%葡萄糖氯化钠液 500ml  1.麻黄碱15mg 1V     王一飞

  10%葡萄糖注射液  1000ml  2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V    张志超

  5%葡萄糖注射液   500ml  3.止血敏 500mg+维生素K120mg1V

  全血 800ml   4.哌替啶 30mg+东莨菪碱0.2mg1V   护士 时云云

  血浆     200ml   麻醉者 朱云

   麻醉记录(续前页)

  手术日期1991年4月16日   住院号204990

  姓名 张素玉 性别 女 年龄 58  科别 普外 病区五 床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人

  

  

  

   5.50%葡萄糖注射液    100ml 1V     王一飞

   6.10%葡萄糖酸钙注射液  10ml1V 张志超

   7.哌替啶 25mg1V

   8. 维生素K120mg+止血敏  500mg1V     护士 时云云

    麻醉者 朱云

  术后病程记录

  1991-4-16 16:10

  今日在硬膜外麻醉下,已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹,探查证实为胆总管癌,切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠,行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合,在肝下置烟卷引流及双套管引流,从腹壁引出,关腹。

  术中估计失血800ml,输血1000ml,输液1500ml,于16:00安返病房。

  术后处理 给氧,持续胃肠减压,蒸气吸入,记出自变量,补液,用维生素、抗生素及止血剂。

  术后注意 ①出血;②休克及低血补充血容量及注意尿量;③胆瘘、胰瘘及肠瘘;④肝昏迷。

王一飞/张志超

  1991-4-17 18:00

  术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检:P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常,腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml,烟卷引流渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml,比重1.023。明晨抽血查肝、肾功能,电解质。

王一飞/张志超

  1991-4-19 18:00

  术后第3天,患者一般情况尚可,无特殊不适,已肛门排气,烟卷引流渗出物少许,心肺正常,腹软,肠鸣音已恢复,孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流,给半量流食。

王一飞/张志超

  1991-4-23 18:00

  术后第7天,体温正常,开始下地进行,今日拆线,切口愈合佳,无红肿,今日改半流食。胸、腹检查正常。

王一飞/张志超

  1991-4-29 18:00 术后第12天,一般情况佳,食量可,体温,血像正常,黄疸已消退,患者已下地散步。

王一飞/张志超

  1991-4-20 出院记录

  张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆15天,于1991年4月5日入院,患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,同时伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄音进行性加重。检查:巩膜、皮肤明显黄染,无肝掌、血管蛛。心肺正常,腹稍膨隆,肝脾未触及,右上腹有深压痛,莫菲征阴生。检验:尿胆红素+++。血清总胆红素140.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌,1991-4-16在硬膜外麻醉下,行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳(Ⅱ甲),体温,血像正常,黄疸消退,进半流食。病理报告证实为胆总管癌,于1991-4-30病愈出院,共住院25天。

  出院诊断  胆总管癌。

  出院嘱咐  1.加强营养,高能量、高蛋白、易消化饮食。

     2.口服肿节风、5-FU。

     3.门诊定期复诊,每两个月一次。

     4.休息叁个月。

王一飞/张起超

(高瀚 宓桢)

(责任编辑:泉水)
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