皮质醇增多症时，因糖皮质激素病理性持续高水平，导致上述生理作用扩大、增强，产生一些共同的临床表现，如向心性肥胖，皮肤、肌蛋白大量分解而致萎缩，并因此使皮下微血管显露呈对称紫纹，骨质疏松，高血压等。因同时伴有性激素（主要是雄激素）分泌增多，女性可见多毛、月经失调、甚至男性化改变。常规临床生化检查可见血糖升高，葡萄糖耐量降低，血Na⁺升高，血K⁺、Ca²⁺降低，并可出现低钾性代谢性碱中毒的改变，血、尿肌酸、尿素氮明显升高等负氮平衡表现等。高浓度的糖皮质激素可通过诱导磷脂酶A₂抑制性多肽脂皮素合成，减少细胞因子白三烯类、血小板活化因子及前列腺素生成等作用，抑制炎症反应及免疫反应。患者对感染的抵抗力降低，并出现各种体液和细胞免疫功能检查指标低下。还可刺激骨髓造血功能，红细胞、血红蛋白、血小板及嗜中性粒细胞均增多，但淋巴细胞和嗜酸性粒细胞明显减少等血液系统改变。库欣病及异源性ACTH综合征者，特别是后者，由于大量阿片皮质素原产生，伴有黑色细胞刺激素释放增多，出现皮肤色素沉着。

　　㈡肾上腺皮质功能减退症

　　肾上腺皮质功能减退症（adrenal cortical insufficiency）是指慢性肾上腺皮质分泌糖皮质激素不足产生的综合征。本病较少见，包括原发性及继发性两种。原发性者又称阿狄森病（Addison’s disease），多因肾上腺结核、自身免疫性肾上腺皮质萎缩、转移性肾上腺癌肿、手术切除等破坏肾上腺皮质，造成糖皮质激素和（或）盐皮质激素分泌不足致病。临床所见除心血管系统、消化系统、神经系统、生殖系统等功能低下，以及低血糖、低血Na⁺、高血K⁺、Ca²⁺等一般实验室检查改变外，由于低糖皮质激素水平负反馈引起ACTH释放增多，而前已介绍，ACTH前体物阿片皮质素原（POMC）中同时含有黑色细胞刺激素多肽片段，故原发性肾上腺皮质功能减退症者可出现特征性皮肤粘膜色素沉着，并可藉此与继发性者鉴别。继发性肾上腺皮质功能减退症指因各种原因，如颅内肿瘤压迫、浸润，垂体前味缺血坏死、手术切除、放疗等，造成下丘脑及垂体不能正常释放CRH、ACTH而致。此时多为多内分泌腺功能减退，极少仅单独表现为肾上腺皮质功能不足，并且无上述皮肤粘膜色素沉着出现。

　　㈢先天性肾上腺皮质增生症

　　先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）为常染色体隐性遗传性疾病，系因肾上腺皮质激素合成中某一酶先天性缺陷，肾上腺皮质激素合成受阻，反馈性引发CRH及ACTH分泌增多，致肾上腺皮质弥漫性增生。此时多伴有肾上腺皮质性激素分泌亢进，故CAH常表现为肾上腺性性征异常症。由于任何酶缺陷都将使其所催化的底物堆积并大量释放入血液，被代谢后从尿中排出，因此血和尿中的此类物质可作为该酶缺陷的生化标志物。有关酶缺陷影响的生物合成步骤参见图12-3。表12-3列举了常见的引起CAH的先天性酶缺陷类型、主要临床表现、血液及尿中有诊断意义的生化标志物。测定观察血或尿中这些标志物的变化，有助于诊断CAH及其类型。

表12-3　CAH的酶缺陷类型、主要临床表现及血和尿中的生化标志物

　　四、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断

　　前述肾上腺皮质功能紊乱时出现的血液电解质、血糖等一般生化指标改变，对肾上腺皮质功能亢进或减退的诊断有一定的价值。下面我们将介绍诊断肾上腺皮质功能紊乱的一些特殊的临床生化检测项目。

　　㈠血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定

　　⒈尿17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇测定 尿中17-羟皮质类固醇（17-hydroxycorti-costeroids，17-OHCS）测定是指对尿中C-17上有羟基的所有类固醇类物质的测定。该类内源性物质在人类主要为肾上腺皮质所分泌的糖皮质激素皮质醇，及其活性更强的代谢产物去氧皮质醇，以及二者的二氢、四氢、六氢代谢产物。上述物质大多以葡糖醛酸酯或硫酸酯的结合形式排出。24h尿中以17-OHCS排出的糖皮质激素及其各种代谢物约占每日分泌量的25％-40％。尿17-OHCS测定一般均收集24h尿，量取体积后取样加酸水解，释放出游离17-OHCS，这样该类皮质类固醇中的二羟丙酮侧链可与硫酸溶液中的盐酸苯肼反应显色，而以分光光度法测定。成人24h尿17-OHCS正常值参考范围为：男性21.3-34.5μmol/d（7.7-12.5mg/d），女性19.3-28.2μmol/d（7.0-10.2mg/d）。儿童低于成人，约在青春期达成人水平。皮质醇增多症或肾上腺皮质功能减退症时，尿17-OHCS将分别明显增多或减少。但影响本测定的因素较多，如应激状态、营养不良、慢性消耗性疾病、肝硬化、肾功能不良、多种可干扰测定的药物及食物等，故其灵敏度及特异性均差。约有15％的皮质醇增多症者不能观察到尿17-OHCS明显升高，而其诊断皮质醇增多症的假阳性率也近15％。

　　尿17-酮类固醇（17-ketosteroids，17-KS）指尿中出现的所有C-17为酮基的类固醇类物质。人类尿中排出的内源性17-KS包括雄酮、异雄酮、脱氢异雄酮等及其代谢物，此外有少量皮质醇可在肝脏发生C-17羟基脱氢氧化成17-KS，由尿中排出。和17-OHCS一样，尿中上述17-KS大多也以葡糖醛酸酯或硫酸酯的结合形式存在。尿内源性17-KS中男性约2/3来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸；女性则几乎全部来自肾上腺皮质，卵巢仅产生少量。因此，尿17-KS在女性青春期前可较粗略地代表肾上腺皮质的内分泌功能，男性则反映了肾上腺皮质和睾丸二者的内分泌功能状态。尿17-KS测定也需先酸解以释放出游离17-KS，提取后，在碱性环境中，通过其结构中的酮-亚甲基（－CO－CH₂－）与间二硝基苯反应显色，再以分光法测定。24h尿17-KS正常成人参考范围为：男性28.5-61.8μmol/d（8.2-17.8mg/d），女性20.8-52.0μmol/d（6-15mg/d），青春期前儿童低于成人。尿中存在的氯丙嗪、甲丙氨酯（眠尔通）以及多种有色药物，有色食品饮料，严重肝、肾疾患，睾丸或卵巢内分泌功能紊乱，均可影响本测定结果。故在诊断肾上腺皮质功能紊乱上，尿17-KS比尿17-OHCS特异性更低。据统计，在诊断皮质醇增多症上，尿17-KS可出现约45％假阴性和10％的假阳性。

　　由于以上原因，在诊断肾上腺皮质功能紊乱的临床生化检测中，单独测定尿17-OHCS及17-KS，特别是后者已较少应用。但若出现尿17-KS显著升高，且不被地塞米松抑制（见后），则有助于肾上腺皮质腺瘤或癌的诊断。因为这两种情况，特别是后者可产生大量17-KS类雄激素。此外21-羟化酶、3-β羟化酶及11-β羟化酶缺陷所致先天性肾上腺皮质增生症者，尿17-KS也明显升高。

　　⒉血皮质醇及24小时尿游离皮质醇测定 血液中皮质醇浓度直接反映肾上腺糖皮质激素分泌情况，而尿中游离皮质醇（urine free cortisol，UFC）由血液中游离皮质醇经肾上球滤过而来，因此其量与血浆中真正具生物活性（包括调节自身分泌）的游离皮质醇浓度成正比。血浆（清）皮质醇或24h UFC测定现被推荐为是否存在肾上腺皮质功能紊乱的临床生化检查首选项目。目前皮质醇测定方法有荧光光度法、免疫化学法、HPLC、GC、GC-MS等。其中荧光法因受多种内源性皮质激素及其前体物如皮质酮、11-去氧皮质醇（甲吡酮抑制试验时可能大量出现）等干扰，特异性较差，测定结果较其他方法偏高。HPLC、GC、GC-MS法虽然特异性、灵敏度均高，但难以在临床常规工作中使用，仅用作参考方法。免疫化学法除特异性及灵敏度均满足要求外，其操作简便、快速，且有商品试剂盒供选用，为目前最常使用的方法。

　　血浆（清）皮质醇测定，是检测包括蛋白结合和游离两部分的总皮质醇浓度，并不能排除CBG、白蛋白浓度改变等各种影响皮质醇蛋白结合率因素对游离皮质醇浓度的影响，因此其浓度不一定和游离皮质醇浓度平行。正常人皮质醇的分泌存在昼夜节律，可由于导致单次取样测定因取样时间在分泌峰或谷浓度，产生假阳性或假阴性结果。皮质醇增多症者，该昼夜节律多消失，并为诊断依据之一。故现在均主张分别在早晨8点及午夜12点分别取血测定，代表峰浓度、谷浓度。并且为避免因住院、静脉穿刺等产生应激性皮质醇分泌因素的影响，采血宜在住院至少3天后，并以保留式静脉取血套管进行。免疫法测得血浆（清）皮质醇正常值参考范围为晨8点165.6-441.6nmol/L（6-16μg/dl），午夜12点55.2-165.6nmol/L（2-6μg/dl），并且早晚的昼夜节律波动范围＞2。血皮质醇浓度无性别差异，儿童较成人高。皮质醇增多症者，早晚血皮质醇浓度，尤其是午夜值显著高于正常，且二者比值＜2。肾上腺皮质功能减退者亦多出现昼夜节律性波动消失（早/晚比值＜2），且皮质醇浓度均显著低于正常值下限，特别是晨8点结果意义更大。但若同时患有任何严重的非肾上腺疾病，各种原因产生的应激状态，以及妊娠、肥胖、甲状腺功能紊乱、慢性肝病、抑郁症、吩噻嗪类抗精神失常药、苯妥英钠、利血平和长期使用糖皮质激素类药，均可影响皮质醇水平或昼夜节律。在解释结果时应予以注意。

　　24h UFC测定不受昼夜节律影响，并可靠地反映游离皮质醇水平。特别是当皮质醇增多症时，血皮质醇浓度超过CBG结合容量，游离皮质醇浓度将不成比例地升高，UFC亦将出现较血浆总皮质醇、尿17-OHCS和17-KS更明显的改变。故在诊断皮质醇增多症上，24h UFC测定更为敏感可靠。但本测定除同样受上述影响血浆皮质醇测定的因素影响外，还受肾功能影响。若同时测定尿肌酐排泄量，以24h UFC/24h尿肌酐表示，可在一定程度上排除肾功能对24h UFC测定的影响。免疫法检测24h UFC成人正常值以参考范围为27.6-276nmol/d（10-100μg/d）或30-99μg/g肌酐。24h UFC亦无性别差异，但儿童年龄越小越低。若成人24h UFC＞552nmol/d，大多提示存在皮质醇增多症。但24h UFC存在较大的天间变动，不如血浆皮质醇浓度稳定，最好分别测定3日UFC，综合判断。

　　㈡下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能检测及动态功能试验

　　上述血、尿中皮质醇及皮质激素代谢产生检测，在肾上腺皮质功能紊乱的生化诊断中，仅起着较粗糙的筛选作用，确诊及对治疗方案有指导意义的病变部位、性质的判定，往往需进行下丘脑-垂体-肾上腺皮质调节轴功能检测及必要的动态试验。

　　⒈血浆ACTH及N-POMC测定 ACTH为腺垂体分泌的微量多肽激素，现大多以免疫化学法检测。正常ACTH分泌存在与皮质醇相同的昼夜节律，并且在肾上腺皮质功能紊乱时，ACTH分泌的昼夜节律也大多消失。异源性ACTH分泌也无昼夜节律，故ACTH测定也和血浆皮质醇测定一样，应在早上8点及午夜12点各取血测定，既观察昼夜节律有无，也避免取样时间造成的影响。有关影响本测定的因素、注意事项及取血方法，参见血浆皮质醇测定。血浆ACTH正常成人参考范围为：早上8点2.2-22.0pmol/L（10-100pg/ml），午夜12点1.1-4.4pmol/L（5-20pg.ml），二者比率＞2。在阿狄森病、先天性肾上腺皮质增生症、下丘脑及垂体性皮质醇增多症、特别是异源性ACTH综合征时，午夜ACTH明显高于正常范围，并且昼夜节律消失。而继发性肾上腺皮质功能减退症、肾上腺皮质腺瘤或癌所致的原发性皮质醇增多症者，则晨8点血浆ACTH明显降低（＜1.1pmol/L），昼夜节律也消失。在高水平ACTH时，为鉴别ACTH属垂体性或异源性，可采用静脉插管，分别同时采集岩下窦及外周静脉血，测定二者ACTH。若岩下窦血ACTH为外周血2倍以上，则提示为垂体源性；而岩下窦血ACTH反低于外周血ACTH水平，则可确定为异源性ACTH综合征。这一方法在其他检查无法确定癌肿灶时，尤有价值。