第十一节 神经科病历 一、科病历书写要求 病史按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点: 1.对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足...
第十二节 精神科病历 一、精神科病历书写要求 病历 参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项: 1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。 2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,...
第十三节 老年病病历 一、老年病病历书写要求 参照一般病历内容及要求,但应注意下列事项: (一)病史 1.亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。 2.一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。 3.老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍,常不...
第十四节 肿瘤科病历 一、肿瘤科病历书要求 (一)病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状,如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问,尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情...
第十五节 皮肤科病历 一、皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项: (一) 病史 1.主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 2.现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感...
第十六节 儿科病历 一、儿科病历书写要求 (一)病史 病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求: 个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。 1.胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、...
第十七节 中医科病历 一、中医科病历书要求 以一般病历及入院记录内容和式样为基础,在相应部分加入中医诊疗内容。 (一)入院病历应记内容: 1.在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料; 2.在小结之前专写一段中医的辩证...
第十八节 普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求 (一)普通外科病历书写要求 1.病史详见一般病历内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录,要...
第十九节 神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。 (一)病史及体格检查 1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐...
第二十节 胸部外科病历 一、胸部外科病历书写要求 (一) 病史一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项: 1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。 2.食管疾病,注意有...